中医内外同治法对老年冠心病PCI术后心功能及运动耐力的影响

李展绒，吉 锋

(陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

在我国，冠心病的发病率在逐年增高，已经成为我国居民的重要死亡原因[1]。冠状动脉内介入治疗术(PCI术)是全世界范围内最常见的血运重建手术，能够显著改善冠脉狭窄，纠正心肌缺血，但PCI术后患者仍会因缺血心肌损伤、血管内皮损伤等原因出现心功能下降、心绞痛发作、再狭窄和猝死等情况[2]。老年患者由于身体功能下降，耐受疾病和手术打击的能力差，PCI术后机体恢复情况明显差于青壮年人群[3]。有调查显示，老年冠心病患者PCI术后衰弱发生率为80.67%[4]，因此对于老年冠心病PCI术后的治疗非常重要。目前对于老年PCI术后患者的治疗以抗心肌缺血、减少心绞痛发作、改善生活质量为主，但效果并不理想[5]。中医治疗冠心病具有丰富的临床经验和良好的临床效果，本研究观察了中医内外同治法(益心活血膏内服配合耳穴贴敷)对老年冠心病PCI术后患者预后的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[6]冠心病诊断标准；②经规范治疗后仍有胸闷、胸痛；③初次行PCI治疗，置入冠脉支架1～2枚；④年龄60～80岁；⑤可配合完成调查及干预方案，自愿签署知情同意书。

1.2排除及退出标准 伴肝、肾等脏器严重功能障碍者；认知障碍或精神异常无法配合完成治疗方案者；受试者依从性差，不能全程参与研究者；正在参与其他药物临床试验者；拒绝签署知情同意书者；研究过程中出现严重的不良反应或病情发生恶化，据医生判断需停止试验者；在临床研究过程中不愿意继续进行临床试验，向研究人员提出中止试验要求者。

1.3一般资料 选取陕西中医药大学附属医院心血管三科2018年11月—2019年12月收治的150例老年冠心病择期PCI治疗患者作为研究对象，应用SPSS 20.0软件生成随机数字表，采用随机数字表将研究对象分成对照组和观察组各75例。截至末次随访，观察组中1例依从性极差，1例脱失，1例死亡，纳入分析有效患者72例；对照组中3例依从性极差，2例脱失，2例死亡，纳入分析有效患者68例。观察组中男40例，女32例；年龄60～80(67.2±7.2)岁；病程1～12(6.38±1.52)年；基础疾病：高血压39例，糖尿病35例，高血脂症29例；NYHA心功能分级Ⅱ级34例，Ⅲ级38例；置入支架1枚者43例，2枚者29例。对照组中男35例，女33例；年龄60～78(67.5±7.3)岁；病程1～13(6.51±1.49)年；基础疾病：高血压42例，糖尿病36例，高血脂症28例；NYHA心功能分级Ⅱ级36例，Ⅲ级32例；置入支架1枚者42例，2枚者26例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经过陕西中医药大学附属医院伦理委员会审核通过(SZFYIEC-PJ-KY-2018年第[13]号)，向所有参与试验患者告知相关获益及风险，签署临床试验同意书。

1.4干预方法 所有患者常规行PCI手术治疗，术后控制血压、血糖，常规休息、吸氧等处理。对照组术后常规口服以下药物：阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20120237)100 mg/次，1次/d,长期维持；替格瑞洛(深圳信立泰药业有限公司，国药准字H20183320)90 mg/次，2次/d，连用至少1年；阿托伐他汀钙(北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H19990258)20 mg/次，1次/d，长期维持；美托洛尔[阿斯利康药业(中国)有限公司，国药准字H32025390]12.5 mg/次，2次/d，长期维持。观察组在对照组治疗基础上于术后第3天开始给予益心活血膏内服配合耳穴贴敷3个月。益心活血膏由西洋参60 g、瓜蒌皮150 g、薤白150 g、清半夏80 g、丹参300 g、生地300 g、桃仁100 g、酸枣仁300 g、郁金150 g、合欢皮120 g、炙甘草50 g组成，由陕西中医药大学附属医院制剂室制作成膏方，以温水冲服，早晚各服10 g。耳穴贴敷：选取心、脾、肾、神门、交感、皮质下，患者取坐位，以75%酒精消毒耳廓，将王不留行籽固定于0.5 cm×0.5 cm大小胶布的中央，贴敷在单侧耳穴上，以轻压穴位时患者局部有酸、麻、胀、痛的感觉为度，嘱患者每天按揉每个穴位3次，两耳交替进行，每次3～5 min，双耳每周交替更换1次。耳穴贴敷由研究组护士实施，出院后由患者每周到医院进行贴敷。

1.5观察指标 观察2组患者术后第3天及治疗3个月后中医症状积分、西雅图心绞痛量表(SAQ)评分、6 min步行试验(6MWT)距离、心脏超声指标[左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF)]，比较2组患者中医症状疗效。参照《中药新药临床研究指导原则》[7]对冠心病心绞痛的症状(胸闷、胸痛、心悸、气短、出汗、乏力、口干、口苦、不寐、大便干结)进行量化积分，使用统一问句进行提问，无症状计0分，症状轻或偶尔出现计2分，症状重或间断出现计4分，症状显著或持续出现计6分。中医症状疗效根据中医症状积分评定，症状积分值下降≥70%为显效，症状积分下降≥30%但<70%为有效，症状积分下降<30%为无效。

2 结 果

2.12组患者治疗前后中医症状积分比较 2组患者术后第3天胸闷、胸痛、心悸、气短、出汗、乏力、口干、口苦、不寐、大便干结积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。观察组治疗3个月后上述各项症状积分均明显低于术后第3天及同期对照组(P均<0.05)；对照组治疗3个月后胸闷、胸痛、心悸、气短、乏力、口干积分均明显降低(P均<0.05)，出汗、口苦、不寐、大便干结积分均无明显变化(P均>0.05)。见表1。

表1 2组老年冠心病PCI术后患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组患者治疗前后SAQ评分比较 2组患者术后第3天SAQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，2组患者SAQ评分均明显提高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组老年冠心病PCI术后患者治疗前后SAQ评分比较分)

2.32组患者治疗前后6MWT距离比较 2组患者术后第3天6MWT距离比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，2组患者的6MWT距离均明显增加(P均<0.05)，且观察组明显长于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组老年冠心病PCI术后患者治疗前后6MWT距离比较

2.42组患者心脏超声指标比较 2组患者术后第3天LVEDV、LVESV、LVEF比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗3个月后，2组患者的LVEDV、LVESV均明显降低(P均<0.05)，LVEF明显提高(P均<0.05)，且观察组各指标改善程度均明显优于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组老年冠心病PCI术后患者治疗前后心脏超声指标比较

2.52组患者中医症状疗效比较 治疗3个月后，观察组总有效率为91.7%，对照组为79.4%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组老年冠心病PCI术后患者治疗3个月后中医症状疗效比较 例(%)

3 讨 论

冠心病属于中医学“胸痹”“心痛病”范畴，其病性为本虚标实、虚实夹杂，虚为脾气亏虚、心气亏虚、气阴两虚等，实为肝气郁结、气滞血瘀痰阻，痰浊和瘀血已经成为冠心病最常见的标实证[8-10]。在冠心病发生发展的过程中，常由多种病理因素复合、兼夹、转化、交结为患，从而表现为复杂的病理过程，并称之为“复合病机”“兼夹病机”，治应复法合方[11]。目前针对冠心病治疗的中成药较多，根据其功效分为益气活血类、行气活血类、温阳活血类、祛瘀化痰类、补肾活血类、祛瘀通脉类[12]。老年人由于劳倦内伤、年迈气虚等因素影响，其病机中虚的因素更甚于实，正如《金匮要略》所言：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”因此，对于老年患者的治疗，扶正应重于祛邪。本研究依据老年冠心病患者的基本病机，制备益心活血膏，攻补兼施，扶正与祛邪并重。膏方中以瓜蒌薤白半夏汤为基础方，其以宽胸化痰为要，能够减轻心肌梗死后炎症反应，改善心功能[13]。西洋参益气养阴、补益正气，取“正气存内、邪不可干，邪之所凑、其气必虚”之意。丹参、生地、桃仁养血活血以通脉，郁金、合欢皮理气疏肝，酸枣仁、炙甘草养心安神，诸药合用，共奏益气养阴、化痰祛瘀之效。相关研究证实，西洋参、丹参能够有效改善大鼠急性心肌缺血的氧化应激代谢，减轻心肌损伤[14]。

中医对于胸痹的治疗，除药物疗法外还有许多特色疗法，例如针法、灸法、刮痧、贴敷等，均有一定效果[15]。耳穴作为中医外治的重要手段，具有操作简便易学、价格低廉等优势，易于临床推广。耳穴中有五脏六腑对应的感应点，通过刺激可以对相应的脏腑功能进行调整，可改善冠心病患者血液循环及机体整体功能[16]。本研究选取心、脾、肾、神门、交感、皮质下穴位，针对胸痹相关的脏腑进行调整，同时兼顾对患者情志、睡眠的调节。其中耳穴心区与内脏心之间有一定的特定关系，耳穴贴敷对冠心病心绞痛患者的心率、血压有双向调节作用,可以改善患者心肌缺血缺氧状态[17]。

本研究结果显示，治疗3个月后观察组患者中医症状积分、LVEDV、LVESV明显低于对照组，SAQ评分、6MWT距离、LVEF及中医症状总有效率明显高于对照组。提示中医内外同治法能够有效改善老年PCI术后患者的临床症状，减少心绞痛发作，提高活动耐量，减轻左室前后负荷，改善心脏功能，但由于条件所限，研究时间较短，有待进行深入探究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。