“中医金三角”法则防治慢性心力衰竭的理论探讨

陈 琦，黎燚华，赵新军，蔡银河，褚庆民，康 亮，罗川晋，张 荣，刘中秋，李 荣

慢性心力衰竭是由多种原因引起的心脏结构或功能异常改变，导致心室泵血和(或)充盈功能低下的一种复杂的临床综合征[1]。目前，我国心力衰竭患病人数约1 000万例，患病率达1.3%，已成为世界上拥有最大心力衰竭病人群的国家之一[2]。现代医学基于心力衰竭发病的神经内分泌机制，提出了心力衰竭标准治疗的“金三角”概念，但病人仍普遍面临着生活质量差、5年生存率低、再住院率高等各种问题[3]。因此，心力衰竭被称为“二十一世纪心血管领域尚未被攻克的堡垒”。中医“心衰”一词最早见于西晋王叔和的《脉经》，其中有“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”的记载。中医药治疗心力衰竭病积累了丰富的临床经验，在稳定心力衰竭病情、改善心功能及提高生活质量等方面具有独特优势[4-5]。基于心衰病气虚血瘀水停的基本病机，李荣教授在研习前人治疗经验及大量临证实践的基础上，以临床新理念和新思维提出了心衰病防治的“中医金三角”理论，现阐述如下。

1 中医对心衰病“病机金三角”的认识

《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[6]指出心衰病的基本证候特征为本虚标实、虚实夹杂；本虚以气虚为主，标实以血瘀为主、常兼痰饮。《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[7]将心衰病归属于本虚标实之证，其病机概括为“虚”“瘀”“水”三方面。国医大师邓铁涛认为心衰病虽病情复杂，表现不一，但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气亏虚为本，瘀血水停为标。气虚、血瘀、水停贯穿心衰病发生发展全过程，心衰病位在心，与肺脏、脾脏、肾脏息息相关；本虚是心衰病的基本要素，决定了心衰病的发展趋势；标实是心衰病的变动因素，影响着心衰病的病情变化，本虚和标实的消长决定了心衰病的发展演变。

1.1 心气虚是心力衰竭发病之始动病机并贯穿始终 心气虚是心力衰竭发病的始动病机，同时是心力衰竭发病之共性。心脏推动血液在脉中运行不息的功能依赖于心气的充沛，亦离不开胸中之气的支持。胸中之气主要来源于宗气，宗气不足，则不能助心行血，从而表现为心气亏虚之症状。心气亏虚则见心悸气短、心胸憋闷、动则加重、夜间尤甚等心力衰竭表现，正如《内经》中记载：“心胀者，烦心短气，卧不安”[8]。无论是心力衰竭的急性期、易损期还是慢性稳定期，气虚表现始终存在并贯穿心衰病的全过程，只是在不同阶段虚实偏重不同而已。

心脏以阴血为体、以阳气为用。心主血脉、主藏神，心之本体多血柔软，以阴血为物质基础；心为君主之官，心为阳脏，为阳中之阳，以阳气为用。《景岳全书·诸气》曰：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病”；气属阳，血属阴，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，心气虚进一步发展，则会引起气损及阳或气损及阴导致气阳虚或气阴虚。《素问·藏气法时论》指出：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”，心衰病随心阳心气的盛衰而减轻或加重，日中阳气盛，心功能增强，故心衰病稳定；夜半阴气盛，心阳心气虚衰，故心衰病加重。血液在脉管内正常运行，有赖于心气的推动和温煦之功，心气需要心阳的激发和维持，心阳旺盛则心气充沛，运行有力，心气充沛也有助于心阳的维护。心气虚衰，必然累及于心阳，阳虚日久，阳损及阴，必然使机体出现一系列的心脏气阳虚或气阴虚证候。因此认为，心气虚是心衰病发病之始动病机并贯穿心衰病全过程。

1.2 血瘀既是心力衰竭的病理产物又是心力衰竭致病因素 血瘀是指血液运行滞缓的一种病理状态，是心力衰竭的主要致病因素。血行不畅，阻于络脉，瘀血产生，痹阻心脉，损伤心气，心衰病乃发，故认为血瘀导致心衰病的发展。同时，血结于脉会阻滞气机而形成气滞血瘀，进一步导致心衰病的加重。

心气虚弱易致血瘀。“久病必有虚，久病必有瘀”，人之气血，唇齿相依，气为血帅，气行则血行，气虚日久，心阳渐损，阴寒内生，凝滞经脉，血行迟缓，停滞为瘀[9]。《灵枢·刺节真邪第七十五 》中有言：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”。《灵枢·经脉》云：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”。王清任《医林改错》记载：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”，而《读医随笔》亦有云：“气虚不足以推血，则血必有瘀”。由此可见，心血瘀阻既是心衰病心气亏虚的病理产物，同时又是心衰病的致病因素。

1.3 水饮停聚是心衰病发生加重的进一步延展 在心力衰竭后期，母病及子伤脾，心病反侮伤肾，常可见脾肾阳气虚微之证。脾阳不足，水谷精微不运，聚而成痰、成饮；肾阳不足，膀胱气化不利，水液代谢失常，水不利则为痰饮，痰饮内生，更伤阳气，如此而成恶性循环。心衰病延展，水饮停聚，则如《金匮要略》描述：“水停心下，甚者则悸，微者短气”；心衰病位在上焦，根据水饮停滞部位的不同，其在症状上表现为水肿，或饮停四肢，或饮停胸胁，严重者全身水肿。

气虚可导致水停。《灵枢·邪客》言：“气之所致，水亦无不至焉”，气是津液在体内正常运化的动力，充沛的心气是津液正常运行的基础，心气心阳不足，火不温土，而致脾胃运化失司。津液失其运化，则停聚而凌心射肺，进一步损及心阳，同时加重喘憋、水肿等心衰病症状。

血瘀与水停关系更为密切。《金匮要略·水气病》曰：“血不利则为水”，《血证论》亦指出：“血积既久，其水乃成”，血瘀、血滞时则血行不利，血阻于内，脉中津液行之不畅，溢于脉外，潴留于脏腑官窍之间，形成水饮。可见，水饮停聚是气虚、血瘀导致心衰病加重的进一步延展。

总之，气虚、血瘀、水停在心衰病的发生发展过程中构成不良循环，不断叠加促进心力衰竭演变恶化。气虚无力行血，进而血结不行，瘀血内生，阻滞脉道，此谓因虚致瘀；气虚不行水，水失运化，水液潴留，化为水饮，此谓因虚致水。瘀血与水饮相互转化，相互滋生，血不利则为水，水为阴邪，停聚伤阳伤气，阴寒内生，寒凝血泣，瘀血而成，此谓水病则累血伤气。血瘀可及气，瘀为阴邪，易伤阳气，瘀于心脉，伤于心气，此谓血病则累气。由此可见，气、血、水三者之间存在相互作用、相互转化、相互为患的关系。基于气、血、水在心衰病发病过程中的作用机制及相互关联，李荣教授将气虚、血瘀、水停总结概括为心衰病的中医“病机金三角”(见图1)。

图1 中医心衰病“病机金三角”

2 中医对心衰病“治法金三角”的认识

《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[6]根据心衰病中医辨证分型，建议心衰病的治疗，或益气活血，或益气养阴活血，或益气温阳活血，在此基础上若兼夹痰饮者则加用化痰利水法，始终坚守“益气、活血、利水”三大法则。《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[7]更是直接指出：益气、活血、利水为心衰病的治疗大法。为此，李荣教授将心衰病的“益气、活血、利水”三大治法概括为中医“治法金三角”。

2.1 益气、活血、利水是心衰病中医“治法金三角”的理论内涵 益气是截断心衰病机中不良循环的基础，是心衰病治疗的基石，所谓“阳气当空，阴霾即散”。益气即是充养能量、恢复正气、提升心脏功能，乃保障心主血脉之功能正常发挥的基础。活血则是祛除病理产物的重要手段，可改善血液流变状态、改善微循环。而利水则是消除水肿、减轻心脏负荷、改善心衰病症状的重要方法。由此可见，益气、活血、利水三者作用靶向不同，干预角度各异，但又异曲同工，协同发力，打破心衰病病机闭环。

2.2 截断心力衰竭病机的恶性循环是治疗之关键 心力衰竭的治疗关键在于截断病机中的恶性循环，此过程中需遵循“补虚泻实”的原则。补气配合活血，促进心主行血功能恢复的同时，亦可清除脉中衃血，使旧血得去，新血得生，有利于心主血脉功能的进一步恢复。心主血脉功能恢复则肺、脾、肾之精气充养正常，水液代谢功能改善，水饮无从所生，配合利水之法可快速除去水饮之邪，改善因水邪侵犯导致的气喘、水肿等症状。

2.3 心衰病治疗应根据分期灵活运用中医“治法金三角” 李荣教授认为，心衰病在各阶段的病机特点有所区别，治法上也当根据不同情况有所侧重。慢性稳定期多为本虚为主，标实不甚；急性加重期多表现为本虚不支，标实邪盛，甚至阴竭阳脱。易损期[10]是心衰病发病过程中恶性循环易被激化的特殊时期，正邪相争，正气未复，在治疗时强调因势利导，驱邪外出，同时顾护正气，补虚泻实兼重。李荣教授认为，中医“治法金三角”(见图2)是针对心衰病之基本病机所提出的治法纲要，灵活运用中医“治法金三角”法则可以帮助病人缓解症状，恢复并顾护机体正气，尽快从急性期、缓解期、易损期过渡到慢性稳定期，这对于临床实践具有指导意义。

图2 中医心衰病“治法金三角”

3 中医对“药物金三角”治疗心衰病的认识

心衰病是一种进展性的病变，虽在不同阶段病理机制侧重点不尽相同，但其气虚、血瘀、水停的基本病机仍然一致。根据心衰病的基本病机，结合其“益气、活血、利水”的基本治法，李荣教授将补气药、活血药和利水药概括为心衰病治疗的“药物金三角”。

3.1 补气药 补益心气是改善心功能的关键，李荣教授常用甘温之人参和黄芪补气助阳。人参为补气第一要药，入脾、肺、心、肾经，既大补元气，又补益心肺宗气；黄芪长于补气升阳、利水消肿，参芪相须为用，可增强补气之效用。结合现代药理学研究结果发现，人参具有改善心肌收缩与舒张功能、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统、抗细胞凋亡及过度自噬、改善心力衰竭大鼠心室重构的作用，可用于防治心力衰竭[11-14]。黄芪可增强心肌收缩力，抑制心肌细胞凋亡，改善心功能[15-17]。根据药理研究结果发现，补气药主要与西医强心药相似，都具有增强心肌收缩力的作用。

3.2 活血药 李荣教授认为，在补气固本积极治疗心衰病的同时，还需兼备活血化瘀以祛除病理产物，此亦为心衰病治疗的关键所在；在药物选择上，常选用丹参、益母草、毛冬青等。一味丹参，功同四物，丹参活血不伤正、祛瘀生新，现代药理学研究发现，丹参具有改善心室重构、改善循环、抗心律失常等作用[18-20]；益母草活血祛瘀、利水消肿，具有保钾排钠、提高心力衰竭大鼠左室射血分数、降低血液中血管紧张素Ⅱ水平、改善心肌重构的作用[21-22]；毛冬青清热活血、利水消肿，具有利尿作用，效果与呋塞米(速尿)相当，能抑制心力衰竭大鼠的心肌纤维化、改善心肌收缩力[23-25]。

3.3 利水药 利水消肿是改善心衰病症状的重要方法。药理学研究表明，利水消肿、泻肺平喘的中药葶苈子含有包括强心苷在内的多种成分，可增强心肌收缩力，具有抑制肾小管对水、钠的重吸收及抑制心室重构的作用[26]。茯苓利水渗湿、健脾宁心，主要含有茯苓多糖、茯苓素等成分，具有利尿、抑制心肌肥厚、延缓心力衰竭等作用，其利尿作用与利尿药呋塞米相当[27]。

李荣教授多年来将中医“药物金三角”(见图3)用于心衰病治疗的临床实践，并进行总结凝练，创立“康心方”作为心衰病治疗的基本处方。在临床观察中发现，该方可改善心衰病病人疲乏、气短、水肿的症状，提高病人生存质量，整体上具有良好疗效，有待进一步研究。

图3 中医心衰病“药物金三角”

4 “中医金三角”理论指导心衰病治疗的临床实践

4.1 名医名家运用“中医金三角”理论治疗心衰病 国医大师邓铁涛认为心衰病多为本虚标实、虚实夹杂，本虚以气虚为主，可兼见阴虚、阳虚，标实包括痰浊、瘀血、水饮，临证以“五脏相关与五诊十纲”为辨证基础，阴阳分治为治则[28]。陈可冀院士认为气虚水停、瘀血内阻是慢性心力衰竭的中医基本病机，随疾病发展则见阳虚或阴虚，治疗则以益气健脾、温补肾阳、活血利水为法[29]。张伯礼院士认为慢性心力衰竭属本虚标实、虚实夹杂之证，本虚为心气不足、心肾阳虚，标实为血瘀水停，治疗上注重调和气血，活血化瘀，兼顾益气温阳、补血养阴等[30]。首都国医名师翁维良认为慢性心力衰竭的病机可从“气(阳)”“血”“水”立论，气(阳)虚、血瘀、水停是本病的基本病机，治疗应以益气温阳、活血利水为基本治法[31]。广东省名中医黄衍寿教授认为心气虚是心衰病发病基础，心阳虚是疾病发展的标志，阴虚是常见的兼证，瘀血水饮是最终的病理产物。故黄教授总结前人经验并结合多年临床实践，认为“益气温阳、活血利水”为辨治心衰病的总纲[32]。另外，一项基于国医大师及全国名中医治疗心力衰竭用药规律[33]分析显示，国医大师及全国名中医在临证治疗心力衰竭时，注重标本兼治，遣方用药多为补气、活血及利水之药。以上研究表明，中医名家辨证心衰病主要基于气虚、血瘀、水停的基本病机，治疗以益气、活血、利水法为主，这为李荣教授所提出的心衰病“病机金三角”和“治法金三角”理论提供了强有力的临床支持。

4.2 利用益气活血利水法治疗心衰病的临床随机对照研究 近年以来，大量临床研究表明，运用益气活血利水法治疗慢性心力衰竭具有确切的临床疗效。一项由心衰病人参与的多中心、随机、双盲、对照大型临床研究表明，在心力衰竭标准治疗基础上联合应用芪苈强心胶囊，可明显降低慢性心力衰竭病人N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，改善心功能等[34]。张国权等[35]运用益气活血利水法治疗心衰病气虚血瘀水停证，结果表明益气活血利水法可提高心衰病临床疗效，改善中医证候及症状评分，改善心功能，提高左室射血分数，降低NT-proBNP，提高病人生存质量。唐婉莹[36]以益气活血利水法治疗慢性心力衰竭病人，结果显示该治法可显著改善病人心功能。综观上述临床研究及名师实践经验可见，运用益气活血利水法治疗心衰病在临床上收效甚佳，这也证实运用中医“治法金三角”治疗心衰病的有效性，为 “中医金三角”(见图4)法则防治心衰病的新理念及新思维提供了科学的临床依据。

图4 心衰病防治“中医金三角”法则

5 小 结

心衰病的发病机制之间错综复杂，互相作用，相互影响，但中医药多途径、多环节、多靶点的作用特点对心衰病可以起到综合治疗的作用。李荣教授研习众多名医名家经验，在多年临床实践的基础上，提出包括“病机金三角”“治法金三角”及“药物金三角”在内的心衰病防治“中医金三角”法则，对重新认识及防治心衰病具有重要的理论指导和实践意义，是对心衰病防治的有益补充和传承创新。