经阴道与经腹部彩色多普勒超声诊断早期异位妊娠的临床价值

尹冰梅

(吉安市永新县中医院B超室，江西 永新 343400)

异位妊娠(EP)是一种妇产科常见的急腹症，指受精卵于子宫宫腔外着床，其发生率约占妊娠的0.5%～1.0%[1]。早期EP无典型性临床表现，易被误诊或漏诊，延误病情，一旦患者出现破裂、流产，可能会引起腹腔内大出血，严重时可诱发休克，甚至死亡，危害性极大[2-3]。因此，早期准确鉴别EP至关重要。彩色多普勒超声是临床鉴别诊断早期EP的常用影像学手段，具有无创、经济、迅速等优点，可观察附件区域的血流情况或异常包块，对EP检出率较高，分为经阴道、经腹部2种方式。本研究分析经阴道彩色多普勒超声(TVCDS)与经腹部彩色多普勒超声(TACDS)诊断早期EP的临床价值，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月至2020年2月就诊于吉安市永新县中医院的82例早期EP患者，年龄23～39岁，平均(30.15±2.04)岁；初产妇62例，经产妇20例；停经时间32～50 d，平均(43.21±2.15)d。纳入标准：临床资料完整；经尿人绒毛膜促性腺激素(hCG)妊娠检查为阳性；伴有下腹疼痛、阴道不规则出血等症状；经手术病理检查确诊为EP，手术前均接受TVCDS、TACDS检查。排除标准；精神疾患，检查依从性差；恶性肿瘤；肝肾等重要脏器功能异常；存在恶性肿瘤。

1.2 检查方法

仪器：VolusonE8型彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)。1)TVCDS：取探头频率为5～7.5 MHz的经腔探头检查，检查前排空膀胱，取截石位，无菌避孕套包裹探头并均匀涂抹耦合剂，缓慢置入阴道内，对子宫大小、位置、内膜厚度测量，多切面(斜切、纵切、横切等)观察子宫、盆腔和附件情况、卵巢与附件周围有无包块和包块形态、大小、回声、分布、与卵巢关系、是否存在胚芽、孕囊、原始心管搏动等。2)TACDS：检查前适量饮水，充盈膀胱，取频率为3.5～5.0 MHz的凸阵探头。取仰卧位，下腹部涂抹耦合剂，探头行多切面检查，即为斜切、纵切、横切等，观察附件、盆腔、子宫情况，查看是否存在胚芽、孕囊、原始心管搏动等情况。扫描获取的图像以双盲法阅片，即分别由2名经验丰富的影像学医生独立阅片，诊断结果不一致时，需讨论至统一。

1.3 观察指标

1)比较2组检查方式对早期EP及其典型声像图(包括盆腔积液、附件区包块、胚芽、子宫内假孕囊和原始心管搏动)的检出率；2)分析EP典型超声表现。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 早期EP检出率

TVCDS对早期EP检出率高于TACDS(P<0.01)。见表1。

表1 2种检查方式对早期EP检出率对比

2.2 早期EP典型声像图检出率

TVCDS对盆腔积液、附件区包块、胚芽、子宫内假孕囊和原始心管搏动的检出率高于TACDS(P<0.01或P<0.001)。见表2。

表2 2种检查方式对早期EP典型声像图检出率对比

2.3 EP典型超声表现

1)子宫以外的妊娠。未破裂已流产：一侧附件区可见团块回声，回声不均匀且边界不清，内可见孕囊样无回声，呈低张力，部分内部可查看到胚芽组织，有少量无回声积液存在于盆腔内。囊壁经频谱多普勒(PW)检查可见低阻高速滋养层血流频谱。未破裂未流产：一侧附件区存在包块，回声不规则，其中心和周围分别可见孕囊样无回声、环状均匀强回声，部分内部存在胚芽或原始心管搏动，彩色多普勒血流显像(CDFI)可见丰富血流信号，PW可见毛刺状低阻高速的血流频谱。破裂型：子宫直肠陷凹、附件区等处存在不均质低回声团块，边界多不清，同侧卵巢可见包裹其内，部分可延续至腹腔内，团块较大，内部回声多砸断，难以辨认妊娠囊结构，双侧髂窝、脾肾和肝肾隐窝、肝周、盆腔等位置存在无回声、游离的液性暗区。2)子宫瘢痕妊娠。子宫下段前壁处有孕囊样回声，向子宫外侧突出，PW、CDFI检查分别可见滋养层血流频谱、丰富血流信号包绕。3)宫角妊娠。子宫不对称性增大，宫底较宽，患侧宫角向外突出，内部可见卵黄囊、孕囊，部分可见原始心管搏动、胚芽，孕囊周围可见薄的肌层回声包绕。

3 讨论

EP发生与输卵管发育不良、节育器放置、输卵管炎症、受精卵的外游、输卵管功能异常、输卵管手术史、药流或人流不全、辅助生殖技术等因素有关，具有病情重，发病快等特点，一旦出现破裂可在短时间造成腹腔内大出血，可导致患者发生休克、丧失生育功能，甚至死亡[4]。以往临床多依靠临床表现、尿妊娠试验、后穹窿穿刺、病史、诊断性刮宫等方式诊断EP，但因部分患者无典型性表现，诊断难度较大。

彩色多普勒超声具有简单方便、经济、不会对机体造成损害、可重复检测、视野开阔、组织分辨率高等优点，同时能够对病灶定位、对EP定性，被广泛应用于早期EP诊断。吴冬等[5]分析TVCDS、TACDS诊断EP价值，结果显示，TVCDS对EP检出率和附件区包块、子宫内假孕囊、外孕囊影中可见原始心管搏动和胚芽、盆腔积液检出率高于TACDS，提示TVCDS能够提高EP检出率。本研究中，TVCDS对早期EP检出率和盆腔积液、胚芽、附件区包块、原始心管搏动、子宫内假孕囊检出率高于TACDS，与上述研究结果基本一致。TACDS可对下腹部行斜切、纵切、横切等全方位扫查，无绝对禁忌证且观察范围大、舒适度高，易于被患者接受。但TACDS探头频率低且与病灶距离较远，存在远端超声信号衰减现象，造成图像质量差，难以清楚边界微小病灶，同时诊断结果会受到肠道气体、手术瘢痕、脂肪组织等因素影响，降低诊断准确率[6-7]。另外，患者在接受TACDS检查前需大量饮水，将膀胱充盈，尽可能将探头与子宫、子宫附件之间的距离减少，但易压迫子宫附件和周围肠管，影响EP检查。TVCDS探头可直接置入阴道内，与盆腔内脏器距离较近，因图像分辨率较高，卵巢、输卵管和子宫的解剖结构、病灶位置均可清晰显示，更好地观察附件区域孕囊大小、有无原始心管搏动、附件包块、胚芽等情况，检查结果不会受到肠道气体、腹壁脂肪组织等影响，弥补TACDS检查的不足[8]。TVCDS探头频率较高，获取的图像具有较高的清晰度，便于医生对子宫、附件和周围脏器组织的细微变化进行观察，为临床诊断补充较多的信息,提高早期诊断准确率，同时检查时患者无需充盈膀胱，就诊时间相对较短，尽早接受治疗，降低不良事件发生风险。

综上所述，TVCDS检查相较于TACDS检查，能够更好地检出早期EP的典型超声特征表现，准确鉴别早期EP，为临床早期治疗提供参考。