术前支气管动脉CT血管成像对动脉栓塞术治疗支气管扩张大咯血的指导价值

管银鑫 盛兵 张海建 陈均

支气管扩张是临床常见慢性气道感染疾病，其中大咯血是支气管扩张危及患者生命的最重要的因素，发病凶险，患者可能出现窒息或失血过多[1-2]。近年来随着数字减影血管造影(Digital Signature Algorithm, DSA)引导下介入技术的不断发展，动脉栓塞术(Transcatheter Arterial Embolization, TAE) 已成为治疗咯血的重要手段，其中支气管动脉是栓塞治疗咯血的主要靶血管，但咯血责任血管变异较多，术中易遗漏血管、手术造影曝光剂量大等[3-4]。多排螺旋CT血管成像(CT angiography,CTA)可明确血管形态、位置及来源，诊断血管病变，为介入治疗等提供了可靠的术前诊断资料[5-6]。本研究通过分析我院收治的39例咯血患者的影像学特征，旨在探究64排螺旋CTA对TAE治疗支气管扩张大咯血的指导价值，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我院2016年2月至2018年1月收治的大咯血行TAE治疗的39例患者的临床资料。纳入标准：(1)符合《成人支气管扩张症诊治专家共识(2012版)》[7]相关诊断标准，均为合并咯血。临床表现为反复咯血，伴咳嗽、咳痰、头昏、乏力、胸闷等，单次咯血量超过100mL或24h内咯血量超过600mL者且经内科止血治疗无效者[8]；(2)TAE术前均接受64排CTA；(3)所有患者知情同意本次试验。排除[7-8]：(1)合并心、肝、肾或精神异常，难以配合完成本次试验者；(2)合并全身免疫系统疾病者。

二、仪器与方法

选择美国GE Optina 670 64排螺旋CT机，取仰卧位，扫描范围从肺尖至L2下缘，扫描参数：球管电压120kV，球管电流135mAs，层厚1 mm，螺距1.1～1.3，矩阵512×512。选用碘帕醇注射液(北京北陆,碘浓度200mg/mL)60～70mL，生理盐水35～40mL，使用双筒高压注射器注射，控制流速4.5～5.0mL/s，胸5水平升主动脉120HU阈值触发扫描。在后处理工作站进行最大密度投影、多平面重组和容积再现等后处理，结合多角度旋转、切割和去骨等功能充分显示咯血相关血管的影像学特征。

三、介入治疗

所有患者均采用改良Seldinger法经皮股动脉穿刺[9-10]，根据CTA图像提供支气管动脉相关信息，利用RLG 、Cobra、RH或MIK导管寻找靶血管行常规造影，并结合X线片等明确出血灶，再利用泰尔茂2.7F等微导管，通过同轴导管技术进行超选，务必观察有无脊髓动脉或食管动脉共干，若有则导管端口须越过重要分支血管，超选后用聚乙烯醇颗粒(PVA，直径500～700μm)与非离子型对比剂充分混匀后在透视下缓慢注入进行血管床栓塞。颗粒大小需根据病变血管末梢粗细及是否合并动静脉瘘而定，直至出血动脉血流停滞，栓塞后再次高压造影证实栓塞效果。如咯血继续，需继续进行其他体循环血管造影、栓塞，直至患者咯血停止后结束手术。手术结束后拔出导管，穿刺点消毒加压包扎，常规处理。

四、图像分析

由我科两名经验丰富的医生进行分析，并达成共识。参照《成人支气管扩张症诊治专家共识(2012版)》[7]，将咯血动脉按来源分为支气管动脉(分右侧支气管动脉、左侧支气管动脉、异位起源的支气管动脉及左右侧共干)和肺外体循环动脉，同时计算咯血支气管动脉数目及内径。

五、统计学方法

使用SPSS 21.0统计软件包，采用配对χ2检验(McNemar′stest)分析术前CTA与术中DSA检查结果的差异性，并通过Kappa检验分析术前CTA与术中DSA检查结果的一致性，按α=0.05的检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、CTA与DSA检查结果比较

39例支气管扩张咯血患者TAE术中经DSA检查，共发现78支咯血动脉，均成功栓塞，其中支气管动脉58支，每例1～3支，平均1.3支，肺外体循环动脉20支，24支支气管动脉增粗，45支开口为主动脉右侧壁，6支为左侧壁，27支为前壁。

以DSA结果为“金标准”，术前CTA共发现73支可疑咯血动脉，检出总准确率为93.6%(73/78)，TAE术前CTA的检出结果与术中DSA表现出了较好的一致性(McNemar′stest的χ2=3.085，P=0.079>0.05，Kappa值为0.92(见表1)，且TAE术前CTA能能清晰显示异常动脉起源、开口位置、供血支气管动脉走形、内径、及远端异常分支的情况等(见图1，2)。术前CTA检查及术中支气管动脉造影发现的病变动脉的起源及数量(见表2)。

表2 术前CTA检查及术中支气管动脉造影发现的病变动脉的起源及数量(支)

二、术前CTA对TAE术的指导价值

术前CTA可清晰显示血管开口及起始位置情况，这可指导TAE术中导管选择，统计显示术中25例选择RLG 导管勾选血管，6例选择MIK导管，6例选择Cobra导管，2例选择RH导管；35例患者经术前CTA指导一次性勾选目标血管成功，4例无法勾选，经DSA成功实施栓塞，2例右肺支气管动脉显著增粗者常规DSA造影不能清晰显示病灶血管，选择肝动脉造影压力参数造影后得到了清晰显示并成功实施栓塞，未遗漏病灶血管。

三、术后随访

39例支气管扩张咯血患者经术前CTA指导完成栓塞，所有患者术后咯血即刻停止，随访1月再未发现明显大咯血发生患者，随访1年4例患者再次大咯血，CTA显示原有血管再通，再次接受介入治疗。

讨 论

支气管扩张症作为典型的慢性气道感染疾病，在临床治疗中较为常见[11]，大咯血是支气管扩张严重合并症之一，咯血可反复发生且程度不等，咯血严重时甚至危及患者生命安全[12]。TAE术是治疗支气管扩张大咯血最有效的方法之一，其中支气管动脉是治疗的主要靶血管[13]，因此明确咯血患者支气管动脉病变情况对治疗意义重大。

64排螺旋CT具有高空间及时间分辨率，同时图像后处理技术强大[3]。CTA是随着CT技术的进步而发展起来的新的血管成像方法，可清晰显示支气管动脉的开口及分布情况，已有研究指出其在心脏冠状动脉、脑血管和多数器官的血管成像得到了应用，并取得了不错的效果[6]。64排螺旋CTA提示出血血管的主要判断依据为支气管动脉主干明显增粗，病灶部分区域深染色，支气管动脉远端血管纡曲，紊乱，血管的异常交通[6]。支气管扩张大咯血患者行TAE，术前可借助CTA提供的信息术中快速勾选血管[6]，本次试验结果显示39例支气管扩张大咯血患者中35例在CTA指导一次性成功完成勾选目标血管，值得说明的是RLG、MIK导管主要用于勾选开口向上的血管，而C2 或Cobra 导管主要针对开口朝下走向及弓上、弓下壁的血管。此外值得说明的是术前CTA可反映血管管径，对于DSA造影压力参数的选择具有一定的参考价值，可避免管径过粗引起手推造影不显示而误认为未勾选到血管情况的发生，亦对栓塞剂大小的选择提供一定帮助[6]。同时术前CTA可提供的非支气管性体循环供血动脉及迷走支气管动脉的存在情况，TAE术时尽可能处理病灶血管，避免遗漏[6,15]。本次试验结果显示39例咯血患者TAE术均成功栓塞，其中仅4例是经DSA再次确认完成栓塞，提示术前CTA对病灶血管判断的准确率高，本次试验所得结果显示检出总准确率为高达93.6%，TAE术前CTA的检出结果与术中DSA表现出了较好的一致性(Kappa值为0.92)。

术前CTA检查需要注意以下几点：(1)需在病情稳定的前提下完成检查，并在检查前向患者详细讲解CTA检查的风险及可能造成的损伤；(2)减少对比剂用量，并尽可能选择非离子等渗型，术后水化，避免过多地对患者肝、肾造成损伤；(3)适当增加CTA检查范围，一般需从肺尖至L2下缘，考虑可能腹腔动脉分支亦参与供血。此外值得说明的是支气管动脉CTA亦存在一定局限性，主要包括：(1)对医生的图像后处理能力提出较高的要求，同时依赖对图像的后处理、个人主观的判断，还需造影证实；(2)对肋间动脉参与供血的预判，存在局限性；(3)对设备和患者的配合提出了一定的要求；(4)急性咯血患者往往不能满足CTA 检查所用时间。

总之，术前CTA可直观、无创提供咯血时供血动脉的起源及数目，对TAE术治疗支气管扩张大咯血具有一定的主导作用，有利于降低漏栓及复发咯血风险，具备条件时可开展术前支气管动脉CTA检查，不过本次试验的样本量少，随访时间较短，结果可能存在一定偏倚，这有待后续进一步加大样本量，延长随访时间继续探究。