ICU机械通气患者使用盐酸右美托咪定目标浅镇静降低谵妄和躁动发生率的效果

刘龙娟 王伟 孔重红

ICU机械通气患者由于受到疾病、侵入性操作等因素的影响，容易出现谵妄、躁动等并发症，延长住院时间，影响康复[1]。为缓解患者应激状态，临床一般会采用药物镇静的方式，提升患者对疼痛刺激及侵入性操作的耐受度[2]。既往有研究显示，对ICU患者持续泵注丙泊酚、苯二氮卓类等药物时容易造成镇静过度，并引起呼吸抑制、低血压等并发症，影响整体疗效[3]。有研究发现，盐酸右美托咪定适度浅镇静不仅能缓解ICU清醒患者的焦虑情绪，而且安全性高，不会对患者的呼吸功能产生明显抑制[4]。但是，目前关于ICU机械通气患者目标浅镇静的研究报道较为罕见。鉴于此，本研究重点分析盐酸右美托咪定目标浅镇静，对ICU机械通气患者的临床意义，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1 纳入标准：(1)手术后在ICU病房进行持续机械通气，且生命体征平稳患者；(2)机械通气时间≥48h；(3)患者符合使用镇静药物的条件；(4)肝肾功能及凝血指标无明显异常；(5)患者或其家属签署知情同意书。

2 排除标准：(1)严重颅脑损伤、严重烧伤、急性呼吸窘迫综合征、肝衰竭、精神疾病等；(2)妊娠或哺乳期女性；(3)格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)在5分及以下者；(4)预计生存时间小于1个月者；(5)ICU非机械通气患者；(6)本研究所用药物过敏或曾有麻醉异常史者；(7)患者或其家属拒绝配合本次研究者。

本研究已通过医院伦理委员会审查。

二、研究对象

病例收集时间为2018年10月-2020年10月。选择在此期间医院ICU病房收治的92例机械通气患者。用双盲、随机分组法将患者分为两组，每组46例。对照组男性28例，女性18例；年龄29～73岁，平均(51.25±11.83)岁；BMI指数18.2～25.3 kg/m2，平均(21.42±3.26) kg/m2；急性生理与慢性健康评分(APACHE-Ⅱ评分)11.2～23.4分，平均(18.58±4.37)分。实验组男24例，女22例；年龄26～75岁，平均(50.80±10.47)岁；BMI指数18.0～25.2 kg/m2，平均(21.26±3.35) kg/m2；急性生理与慢性健康评分(APACHE-Ⅱ评分)11.5～24.6分，平均(18.27±4.15)分。两组患者基线资料比较差异，无统计学意义(P>0.05)。

三、方法

1 对照组实施常规镇静方案：气管插管后，采用静脉缓慢推注诱导的方式，向患者推注0.5～1 μg/kg的枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业；国药准字H20050580)+0.05 mg/kg的咪达唑仑(江苏恩华药业；国药准字H10980025)。评估患者的重症监护疼痛评分在0～4分后，持续静脉泵入0.1～0.2 μg/(kg·h)的舒芬太尼+0.06 mg/(kg·h)的咪达唑仑，咪达唑仑用量可根据1mg/h的速率进行调整。气管插管机械通气至次日早晨8点唤醒患者，观察患者生命体征变化，继续按照以上方案予以舒芬太尼与咪达唑仑持续静脉泵入。当患者出现谵妄躁动等症状时，应用丙泊酚进行紧急镇静处理，20 mg的丙泊酚缓慢静脉推注，必要时每隔2～5min可重复给予，直至患者谵妄躁动明显缓解。停药指征为患者拔除呼吸机恢复自主呼吸。

2 实验组采用盐酸右美托咪定目标浅镇静方案：由重症专科医师及护士长共同讨论对持续目标浅镇静方案的可行性与合理性进行评估。实践前对相关医护人员进行同质化培训，考核合格后参与本次研究。前期的气管插管、静脉推注诱导及持续静脉泵入麻醉药物的用法、用量同对照组，以次日早晨8点为干预时间点，先以0.4 μg/(kg·h)的速度输注盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药；国药准字H20090248)1 h，后每30 min增加0.1～0.2 μg/(kg·h)滴定至镇静目标，以0.2～0.7 μg/(kg·h)的盐酸右美托咪定维持。同时以0.1～0.2μg/(kg·h)的舒芬太尼持续静脉泵入。当患者出现谵妄躁动等症状时，应用丙泊酚进行紧急镇静处理，20 mg的丙泊酚缓慢静脉推注，必要时每隔2～5min可重复给予，直至患者谵妄躁动明显缓解。实验组遵循浅镇静原则，使Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation Sedation Scale，RASS)保持在-2～+1分之间。监测患者的生命体征指标，并每小时对患者进行一次镇静目标RASS评分。盐酸右美托咪定剂量的增减以0.05μg/(kg·h)为准，床旁护士评分后定时汇报给主治医生，遵医嘱合理调整用药，从而以最少药物剂量达到浅镇静目标。对于谵妄躁动患者，给予与对照组相同的丙泊酚镇静处理。

四、观察指标

1 镇静目标：采用RASS镇静评分量表评估患者的镇静效果，要求患者处于“易唤醒”状态中，即RASS镇静评分在-2～+1分之间(见表1)。

表1 RASS镇静评分量表

2 麻醉用药：对两组患者麻醉药物的总用量予以统计分析。

3 麻醉指标：对两组患者麻醉指标，如：机械通气时间、浅镇静时间、停药后唤醒时间，以及ICU住院时间等予以统计分析。

4 检查指标：用简易精神状态评价量表(MMSE量表)对两组患者用药前后的认知功能状态进行评价，评价标准：总分30分，27～30分为正常，小于27为认知功能障碍，分数越低表明患者精神状态越差；同时对两组用药前后的生命体征指标进行比较。

5 不良反应及结局：观察两组患者镇静期间是否出现呼吸机相关肺炎、呼吸抑制、非计划拔管、谵妄、躁动等不良反应发生情况。同时对两组患者的生存情况进行随访，随访时间为28 d。

五、统计学方法

结 果

一、两组麻醉用药及镇静目标比较

实验组舒芬太尼、丙泊酚用量明显少于对照组，组间差异显著(P<0.05)；两组目标镇静达成率无显著差异(P>0.05)(见表2)。

表2 两组麻醉用药比较

二、两组麻醉指标比较

在住院期间，实验组患者的机械通气时间、浅镇静时间、停药后唤醒时间以及ICU住院时间均显著少于对照组(P<0.05)(见表3)。

表3 两组麻醉指标比较

三、两组MMSE评分及心率、平均动脉压比较

两组患者停药后48h的MMSE评分较用药前均无显著差异(P>0.05)；心率、平均动脉压较用药前均下降(P<0.05)；停药后48h，MMSE评分，心率和平均动脉压组间比较无明显差异(P>0.05)(见表4)。

表4 两组MMSE评分及心率、平均动脉压比较

四、两组不良反应比较

实验组患者谵妄、躁动发生率明显低于对照组(P<0.05)，其他不良反应事件比较对照组无明显差异(P>0.05)(见表5)。

表5 两组不良反应比较[n(%)]

讨 论

ICU主要用于收治病情危重的患者，其治疗环境封闭、急救器械多、医护人员急救次数频繁、抢救氛围比较紧张，如此环境容易给患者生理与心理上带来较大的伤害[5]。且患者在急救术后转入ICU，因病情危重、循环与呼吸不稳定等因素，通常需进行机械通气辅助呼吸，但机械通气所带来的侵入性创伤，会进一步增加患者的应激反应，引起谵妄、躁动、呼吸机相关肺炎等多种并发症[6]。其中，谵妄、躁动等在ICU机械通气患者中最为常见，危害也最大。谵妄发生时，患者往往会出现注意力不集中，感知、意识与睡眠障碍等，对空间与时间有错误认知[7]。再则机械通气时，患者可能会出现意识不清、语言交流障碍、相关并发症等，由于生理、心理与情感上的诉求不能准确表达和满足，也常常会引起不同程度的躁动[8]。谵妄与躁动还易使患者出现攻击、自残行为，危害生命安全，延长住院时间。因此这也意味着，采取有效镇静镇痛措施，减轻患者应激反应，降低谵妄、躁动等并发症的发生，对进一步改善ICU机械通气患者预后不良结局具有十分重要的临床意义[9-10]。

以往对ICU机械通气患者大多予以丙泊酚、咪达唑仑等常规的镇静类药物，但效果并不理想，还有可能因为非计划性注射镇静药物等，导致镇静过度[11]。还有一些研究者所采用的镇静方案，不仅未能有效降低患者的谵妄、躁动发生率，还会增加呼吸抑制等其他不良风险，延长住院时间，导致预后不佳[12]。近年来有研究指出，目标浅镇静在让患者保持主观意识与感知的同时，又能起到显著的镇静镇痛作用，还能减少呼吸抑制等并发症发生，规避传统镇静方案存在的弊端[13]。最理想的镇静药物应该具备无蓄积、见效快、安全性高等优点。盐酸右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药，其通过蓝斑核的α2受体抑制中枢神经去甲肾上腺素释放来降低突触后膜的敏感程度，降低蓝斑神经元的放电频率，达到镇静镇痛、催眠抗焦虑的效果[14-15]。该药能减少麻醉药的用量，对呼吸无明显的抑制作用，还因为有抗交感作用能够维持血流动力学稳定，是目前临床上唯一的可被唤醒的镇静药物，应用于目标浅镇静方案中较其他麻醉药物更为适宜[16]。

本研究实验组患者均根据RASS评分设定了镇静目标，根据定期评估结果，对盐酸右美托咪定剂量及泵入速度进行合理调整，不仅能减少用药剂量，提高用药精确度，还能尽可能避免镇静过度现象的发生。实验组患者机械通气时间降低，浅镇静时间缩短，停药后易唤醒，较之对照组各指标有明显改善，不良事件发生率更低。进一步证明，盐酸右美托咪定目标浅镇静能通过降低谵妄、躁动等并发症，减少住院时间，降低患者的死亡风险。盐酸右美托咪定明显区别于其他镇静药物，其具有“仿正常睡眠”的效果，能够保留患者的主观反应意识，使患者具有语言能力和触觉，在起到良好的抗焦虑和镇痛作用的同时，还可让患者进入可唤醒的镇静状态，进而加快患者完全清醒的速度[17]。同时，盐酸右美托咪定对患者呼吸及循环功能也不会产生明显抑制作用，患者有良好咳嗽反应，对早期脱机和拔管时机的准确判断十分有利。近来还有研究认为盐酸右美托咪定是通过降低炎症反应、抑制细胞凋亡等机制达到保护气管的效果，推测盐酸右美托咪定可能因其保护机制，间接地对谵妄起到一定的预防作用[18]。当然，这一观点还需后期更多的实验证据作支持。本研究所纳入病例较少，也未根据患者疾病种类作更详细的划分，患者实施盐酸右美托咪定目标浅镇静的安全性与可行性还需多中心、大样本的研究。

综上所述，盐酸右美托咪定目标浅镇静用于ICU机械通气患者的镇痛镇静作用理想，其所引起的呼吸抑制作用小，谵妄、躁动等不良反应发生率低，对改善患者预后结局，缩短出院时间有一定意义，具有较高的临床价值。