上海市综合医院儿童慢性咳嗽诊治及生活质量分析

沈华琴 张皓 吴志敏 李恒涛 张妍涵 丁丽凤 盛秋明

咳嗽是儿童期呼吸系统常见症状，长期咳嗽不仅影响患儿生活和休息，还会增加家庭经济负担[1]。中国儿童慢性咳嗽最常见病因依次为咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)和呼吸道感染后咳嗽(post infection cough，PIC)，多病因占首位的是UACS合并CVA[2]。由于慢性咳嗽通常是非特异性的，确诊较为困难[3]，在医疗条件有限的基层医院更容易造成误诊或漏诊[4]。本研究选取2019年1月—2019年12月，在上海市三家综合医院就诊的758例慢性咳嗽患儿，统计并分析诊治及生活质量情况，以期指导儿童慢性咳嗽在综合医院的规范合理用药，提高有效诊治率和生活质量。

资料与方法

一、研究对象选择

选取2019年1月—2019年12月在上海市三家综合医院(上海健康医学院附属周浦医院、上海健康医学院附属第六人民医院东院、上海市奉贤区奉城医院)就诊的910例慢性咳嗽患儿，剔除随访过程中失访者103例、信息采集不完整者等49例，纳入研究者共758例。所有研究对象均符合《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南( 2013 年修订) 》的诊断标准[5]，并符合以下纳入标准：①符合儿童慢性咳嗽诊断标准；②年龄1～14岁；③家长知情同意并签署同意书。并需排除以下情况：胸片或胸部CT等影像学检查提示异常者；有基础性疾病(免疫缺陷病、先天性心脏病、染色体异常、神经发育障碍等)；治疗依从性差等。758例患儿根据年龄分组：1～3岁幼儿组175例(23.1%)、3～6岁学龄前组320例(42.2%)、6～14岁学龄期组263例(34.7%)。各病因分布分别为UACS 310例(40.9%)、CVA 192例(25.3%)、CVA+UACS 133例(17.5%)、PIC 80例(10.6%)以及其他43例(5.7%)。

二、方法

依据指南诊断流程进行慢性咳嗽病因诊断，并于首诊后半月、1月、3月定期随访，同时根据患儿临床表现、辅助检查及治疗后的反应，及时修正诊断、调整用药，并最终诊断。通过莱塞斯特咳嗽量表(Leicester cough questionnaire，LCQ)，统计各病因慢性咳嗽儿童在治疗前后(首诊时、首诊后3月)身体、心理、社会三领域的得分和总分情况，以及自制问卷了解过去1年中因慢性咳嗽累计去医院就诊次数、平均每次就诊花费的时间、平均每月药物治疗的费用、儿童误学和家长误工次数的相关情况，来分析慢性咳嗽患儿生活质量。

三、观察指标

1 诊断修正 在设定的随访时间(首诊后半月、1月、3月)，根据患儿临床症状、辅助检查及对治疗的反应，对初始诊断进行修正。参照2012年全国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究对诊断修正率的定义[2]：诊断修正率=前后两次诊断不一致的病例数/总病例数*100%。统计并分析总修正率及各年龄段、各病因修正分布情况。

2 用药情况 抗组胺药；白三烯受体拮抗剂；糖皮质激素(吸入型、口服、静脉用、鼻喷型)；β2受体激动剂；止咳化痰药；抗生素类(包括β内酰胺类和大环内酯类)。计算并分析不同病因中各种药物使用概率及联合用药情况。

3 生活质量评价 LCQ统计各病因慢性咳嗽儿童在治疗前后(首诊时、首诊后3月)身体、心理、社会三领域的得分和总分情况，同时通过自制调查问卷统计过去1年中因慢性咳嗽累计去医院就诊次数、平均每次就诊花费的时间、平均每月药物治疗的费用、以及儿童误学和家长误工次数的相关情况。

四、统计学方法

结 果

一、慢性咳嗽患儿诊断修正分析

在758例慢性咳嗽儿童中，诊断修正的总病例数为84例(总诊断修正率为11.1%，95%CI为8.8%～13.3%)，其中修正率最高的是PIC(总修正率20.0%，95%CI为11.0%～29.0%)。各病因不同年龄段的诊断修正率有不同，幼儿组中UACS诊断修正率最高，占比19.0%；学龄前组PIC诊断修正率最高，占比38.0%；学龄期组UACS+CVA诊断修正率最高，占比32.0%(见图1)。

图1 慢性咳嗽患儿不同年龄段常见病因的诊断修正率(%)

二、慢性咳嗽患儿用药情况分析

1 慢性咳嗽各病因药物使用情况 本研究慢性咳嗽最常见四种病因中，定期随访用药情况显示：首诊时UACS和CVA以白三烯受体拮抗剂、抗组胺药为主；PIC以抗生素、白三烯受体拮抗剂为主；UACS+CVA以β2受体激动剂、吸入型糖皮质激素(ICS)为主(见图2)。此外，在随访期间，抗生素的使用在四种病因中的分布不同，差异均有统计学意义(χ2=42.486，P=0.000<0.05；χ2=34.315，P=0.000<0.05；χ2=24.774，P=0.000<0.05；χ2=8.722，P=0.033<0.05)。

图2 慢性咳嗽各病因药物使用情况[n(%)]

2 慢性咳嗽各病因联合用药情况 本研究中存在多种联合用药，首诊以3～4种药物联合治疗最多见，占比43.1%，随着时间推移，诊断逐渐明确，3个月时药物联合治疗比例明显下降，以1～2种药物联合治疗为主，占比64.9%(见图3)。

图3 慢性咳嗽各病因联合用药情况分析

三、慢性咳嗽患儿生活质量评价

1 慢性咳嗽各病因治疗前后生活质量变化 首诊LCQ总分显示：各病因慢性咳嗽患儿在首诊时生活质量均有不同程度下降，其中UACS+CVA在三个领域得分及总分均最低，总分为10.00±3.46，差异有统计学意义(F=53.972，P<0.01)。首诊后3月各病因患儿的生活质量与首诊时比较均有显著提高，各病因间差异消失(F=1.507，P=0.211>0.05)(见表1)。

表1 慢性咳嗽各病因不同时间LCQ各区域及总分比较

2 慢性咳嗽各病因过去1年生活质量情况 以调查问卷方式，统计758例慢性咳嗽患儿及其家长在过去1年中生活质量情况。表2结果显示：UACS+CVA对生活质量影响最大。其中就诊次数、均月药物治疗费用、儿童误学的排序相同：UACS+CVA>CVA>UACS>PIC，差异均具有统计学意义(F=157.2，P<0.001；F=142.9，P<0.001；F=12.6，P<0.001)。

杨剑龙的博士论文《中国现代作家与基督教文化》［3］第七章阐述了苏雪林成长、学习的相关背景，并以其小说《棘心》为例剖析文中主人公的皈依之路，文章分析苏雪林选择基督教的原因：一是受“耶稣伟大的人格”感召，二是眷恋“母亲的爱”，三是认为“彼西来之教，则大可补吾儒之不足”。同样关注到苏雪林接受基督教过程的文章还有几篇硕士论文，以及王珊《文化碰撞与精神遇合——论五四女作家接受基督教文化的历史语境》等，但大多只是对之前学者研究的借鉴。

表2 不同病因患儿及其家长生活质量评价

讨 论

慢性咳嗽在儿童呼吸系统疾病中很常见，综合医院儿科往往是最常就诊的场所，但由于其病因复杂多样，临床除了持续咳嗽外，缺乏其他特征性表现，所以综合医院儿科对于该类疾病的诊治存在一定难度和缺陷。本研究通过分析上海市三家综合医院就诊的758例慢性咳嗽患儿诊断修正、用药构成和生活质量的情况，希望为其他综合医院儿科规范用药，提高有效诊治率和生活质量，提供可借鉴的思路和方法。

一、慢性咳嗽患儿诊断修正分析

儿童慢性咳嗽存在多病因性，各病因发病机制又有一定的重叠性，早期临床一些相似症状往往会导致医生的错误判断，但后期对疾病有提示意义的症状和体征会逐渐显现出来。所以，定期随访在儿童慢性咳嗽诊治过程中至关重要，尤其是对于医疗设备并不完善的基层医院来说，通过随访病情控制情况来进一步验证或修正诊断并调整用药，可提高有效诊治率，这也体现了慢性咳嗽“观察-等待-随访”的诊治原则。

本研究758例慢性咳嗽儿童中，诊断修正的总例数为84例(总诊断修正率为11.1%)，主要集中在第一次随访时。学龄前PIC患儿的诊断修正率最高，可能因为呼吸道感染在刚步入集体生活的学龄前儿童发病率最高，加上PIC、CVA、UACS三者在发病机制上存在相似之处[6]，临床均有气道高反应的表现，早期难以区分，但随着受损气道恢复，PIC与CVA、UACS的表现出现差异。因此对于该类患儿，首诊时我们需详细询问病前有无呼吸道感染史、咳嗽严重度是否呈递减趋势，同时通过定期随访验证或修改诊断，可提高有效诊治率。

二、慢性咳嗽患儿用药情况分析

目前综合医院对儿童慢性咳嗽的用药存在以下特点。

1.联合用药情况：本研究758例慢性咳嗽患儿中，存在多种联合用药，首诊以3～4种药物联合治疗最多见，占比43.1%，低于福州地区研究中的67.58%[7]。首诊时联合用药占比较高原因考虑如下：(1)首诊时部分疾病病因尚不能明确，综合医院医生多选择经验性联合用药治疗；(2)部分基层医生对慢性咳嗽初始认知较为模糊，缺乏针对性治疗；(3)家属对慢性咳嗽认知不足，受教育程度不同，急切希望病情快速好转康复。但当随访时间延长，诊断逐渐明确，药物联合治疗比例明显下降，以1～2种药物治疗为主。

2.白三烯受体拮抗剂使用率显著高于ICS：2013年我国儿童慢性咳嗽指南指出[5]，ICS是UACS和CVA的一线用药；2019年欧洲慢性咳嗽指南建议儿童慢性干咳患儿可短期(2～4周)应用ICS治疗[8]。但调查显示本地区综合医院治疗儿童慢性咳嗽时，白三烯受体拮抗剂的使用率显著高于ICS，与国外研究相似[9]。这可能是由于慢性咳嗽病因复杂多样，综合医院儿科医生在治疗初期对病因诊断较为困难，加上家长对ICS的顾虑较多，所以更倾向于开具使用更为便捷的白三烯受体拮抗剂。但随着随访时间的延长，ICS的优势逐渐体现，使用占比也逐渐上升，表明本地区综合医院儿科已加强对慢性咳嗽治疗的认识，明确ICS治疗的重要性，同时也再次证明随访对于慢性咳嗽诊治的重要性。

3.止咳化痰药的使用：目前我国儿童咳嗽药物使用中，存在的主要问题是用药过度。本研究初诊时止咳化痰药使用率高达48.4%，这主要是由于慢性咳嗽病程长，大部分家长比较焦虑，希望能迅速控制症状。建议临床医生应尽可能寻找病因并予以针对性治疗[10]，同时应注重和家长沟通解释病情，缓解家长焦虑情绪，而非使用止咳化痰药来缓解咳嗽症状。

4.抗生素使用情况：儿童慢性咳嗽多与感染无关，无常规使用抗生素的指征，只有存在病原菌感染证据时方可考虑使用。本研究首诊时抗生素使用率由高到低依次为PIC(68.8%)、CVA(42.7%)、UACS+CVA(38.6%)、UACS(27.2%)，虽然随访至3个月时明显下降，但仍远高于《中国儿童慢性咳嗽的治疗现状》调查结果[11]。建议临床医生在开具抗生素前，应仔细询问病史和检查，排除严重疾病并安抚家庭；同时进一步加强抗生素的监管，提高本地区综合医院儿科医生对慢性咳嗽合理使用抗生素的认知度，严格掌握使用指征，避免滥用抗生素。

三、慢性咳嗽患儿生活质量评价

久治不愈的慢性咳嗽不仅影响患儿及家长正常的生活和休息[12]，还造成一定程度上的医疗经济负担[13]，因此临床医生在诊治病情的同时需准确、全面评估咳嗽对儿童及其家庭的影响[14]。

1.医疗、经济花费：总体而言，慢性咳嗽病情越复杂、病程越长、诊治难度越大，医疗、经济花费就越多。CVA是哮喘的特殊类型，一旦确诊，需要长期用药，首选ICS吸入，总疗程通常为1～2年。UACS是鼻咽部疾病导致的慢性咳嗽，依据不同病因，给予相应治疗[15]，总疗程1～6个月不等。PIC是呼吸道感染后气道的高反应，具有自限性，咳嗽严重时可予以短期ICS和/或白三烯受体拮抗剂对症处理。UACS+CVA是双病因导致的慢性咳嗽，需要两种疾病同时治疗，且由于早期识别较为困难，往往造成患儿及其家长多次就诊、反复调整治疗方案。基于以上原因，本研究UACS+CVA儿童的就诊次数、均月药物费用、均次就诊时间均居于首位。CVA的就诊次数、均月药物费用居其次，但一旦确诊并明确治疗方案后，只需定期配药和检查肺功能，故总体均次就诊时间却是最短的。PIC虽然病情简单，但如果诊治医生对该疾病认知不足，往往会由于之前的呼吸道感染病史，进行多样检查以判定感染是否控制，所以延长就诊时间。

2.日常生活影响：LCQ是评估慢性咳嗽对生活质量影响的有效工具[16]。本研究利用LCQ问卷评估758名慢性咳嗽儿童的生活质量，结果显示，各病因慢性咳嗽儿童，首诊时生理、心理、社会各领域生活质量均有不同程度下降，其中UACS+CVA儿童的生活质量最差，而PIC的影响最小，这与自制问卷所统计的过去1年患儿及其家长各项生活指标结果相一致。原因考虑与UACS+CVA患儿病情累及系统多、症状重密切相关，但经过3个月治疗后，各病因患儿的生活质量都有显著提升，说明有效的治疗不仅能改善症状，更能提升这些儿童的生活质量。

综上所述，本研究通过调查上海地区综合医院慢性咳嗽患儿诊治和生活质量现况，为其他综合医院诊治、随访该类疾病提供了客观分析。强调慢性咳嗽病因诊断的重要性；治疗后随访和再评估的必要性；同时，我们更应关注患儿父母的期待，尽可能做好沟通解释，缓解他们的焦虑情绪，可避免过度用药；遵循儿童慢性咳嗽相关指南及个体化治疗的原则，合理规范治疗的同时，需监测药物可能的副反应。