中国儿童哮喘行动计划在6岁以上哮喘儿童管理中的应用价值

萨日娜 王蕊 王雨朦 赵学军 李晓安 王爱琼

支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病，近年来我国及世界范围内发病率呈持续增高趋势。1990年我国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09%，2000年为1.97%，2010年为3.02%[1-2]。而且目前儿童哮喘的总体控制仍然不是很理想，研究发现，我国哮喘的未控制率高达39.2%[3]，哮喘严重影响儿童的健康、生活和学习，亦给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。哮喘是一种慢性炎症性疾病，需要长期规范治疗和管理，但由于家长对疾病认识不足，缺乏有效的管理和治疗，导致治疗不当或治疗依从性差。

多项研究表明，儿童哮喘的早期干预和规范化管理有利于控制疾病，改善预后[1,4-5], 哮喘行动计划是患者进行哮喘自我管理的重要工具，在国外已经应用20余年，国内儿童哮喘行动计划(Children Asthma Action Plan,CAAP)2017年2月19日发布。哮喘行动计划是临床医师为哮喘患儿制定的行动方案，包括提醒患儿按计划接受治疗，早期识别哮喘发作的征兆及其严重程度，并采取相应的缓解治疗措施和把握非计划就诊的时机，使哮喘患儿家庭管理有计划可依，从而提高哮喘患儿的自我管理水平[6]。我院自2018年12月始应用中国儿童哮喘行动计划(CCAAP)，在门诊进行一对一精准宣教，随访管理，取得了良好的效果，现分析报告如下。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年12月至2019年12月我院儿童哮喘标准化门诊就诊的哮喘患儿为研究对象。纳入标准：(1)年龄6～14岁；(2)诊断符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》诊断标准[1]，病情分期为非急性发作期；(3)哮喘病史1年以上；(4)患儿家长签署知情同意书，能配合完成肺功能测定，能配合治疗并随诊半年。排除标准：(1)合并智力缺陷、心血管系统、呼吸系统、免疫系统等的基础疾病；(2)家长因认知功能受限无法按要求治疗，随访；(3)违反研究方案，中断或中止治疗者，失访者。

二、干预措施

对所有入选哮喘儿童，详细询问病史，记录一般情况、过去6月的病情，进行儿童哮喘控制测试(C-ACT)和哮喘控制测试(ACT)评分、完善相关检查(包括血常规、血清总IGE、过敏原监测、肺功能等)，建立哮喘档案，除常规治疗以外(常规治疗包括根据儿童支气管哮喘诊断与防治指南和GINA的升降级治疗，每个月1次集中健康教育活动，建立儿童哮喘微信公众平台及儿童哮喘微信群，定期发布哮喘科普文章、正确用药视频，随访等)，给予纸质版CCAAP和简易峰流速仪(上海丸博科技有限公司，科卡PEF-2峰速仪)，医生在门诊对每位患儿及家长按照CCAAP进行一对一精准宣教，指导患儿家长根据症状及呼气峰流速(peak expiratory flow, PEF)判断所处的行动区域、指导如何识别哮喘加重的先兆及按照相应的行动预案进行用药和采取行动，确保患儿能够正确吸入药物及使用峰流速仪等。家长将每日记录患儿的症状、用药情况及PEF值，患儿PEF值每天早晚用药前各测1 次, 每次重复3 遍, 取最高值，以图标形式记录。患儿最初在第1周、第3周进行门诊复诊，之后每1～3月在门诊复诊1次，复诊时医生根据病情、肺功能及哮喘控制情况，对CAAP进行相应的调整，每次对每位患儿及家长进行一对一精准宣教。

三、 观察指标

(1)哮喘发作情况：哮喘急性发作急诊就诊次数，哮喘急性发作住院次数，使用支气管扩张剂次数，使用全身糖皮质激素天数，误学请假天数。

(2)哮喘控制水平：对6～11岁哮喘儿童应用儿童哮喘控制测试(C-ACT)，在哮喘专科医生的指导下，进行问卷调查评分，≤19分为未控制，20～23分为部分控制，24～27分为良好控制。对12～14岁哮喘儿童应用哮喘控制测试(ACT)，在哮喘专科医生的指导下，进行问卷调查评分，≤19分为未控制， 20～24分为部分控制，25分为良好控制[1,7]。

(3)肺功能监测指标：应用德国耶格公司Master Screen 肺功能仪，由同一名肺功能技师操作，进行常规通气肺功能检查，主要观察用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、用力呼出25%肺活量时的瞬间流量(FEF25)、用力呼气50%肺活量时的瞬间流量(FEF50)，最大呼气中期流量(MMEF)、最大呼气流量(PEF)。

四、研究内容

观察时间为6月，比较患儿应用CCAAP干预治疗前6月、干预治疗后6月哮喘发作情况，哮喘控制情况及肺功能改善情况，进而评价CCAAP在6岁以上哮喘儿童管理中的应用价值。

五、 统计学处理

结 果

一、 基本信息

本研究共纳入65名6～14岁哮喘儿童，其中男36例(55.4%)，女29例(44.6%)，平均年龄8.6±1.1岁，吸入过敏原阳性47例(72.3%)，合并过敏性鼻炎52例(80%)，合并湿疹22例(33.8%)，过敏性疾病家族史阳性者45例(69.2%)，哮喘部分控制43例(66.1%)，未控制22例(33.8%)。

二、 哮喘发作情况

所有入选患儿经CCAAP一对一精准宣教干预治疗后6月哮喘急性发作急诊就诊次数，住院次数，使用支气管扩张剂次数，使用全身糖皮质激素天数，误课请假天数均较干预治疗前6月明显减少，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 干预治疗前后哮喘发作情况的比较[M (Q1～Q3)]

三、哮喘控制情况

所有入选患儿经CCAAP一对一精准宣教干预治疗后3月、6月随诊时哮喘控制率分别为87.7%和93.8%，较干预前明显改善，差异具有统计学意义(P值<修正P值0.0167)，干预后6月随诊时哮喘控制率较干预后3月随诊时有所改善，但差异无统计学意义(P>修正P值0.0167)(见表2)。

表2 干预前后哮喘控制情况的比较

对三组数据的控制情况使用卡方检验检验其差异性，总数为195>40且各个单元格期望值小于5的占比为0<20%，故使用皮尔逊卡方值19.094是合理的，显著性值为0.000<0.05，说明三组之间的控制情况存在显著性差异。针对两两对比的差异性情况，使用P=0.0167作为参考值分析，干预前vs干预后3个月显著性为0.004<0.0167因此说明干预后3个月与干预前明显改善，干预前和干预后6个月显著性<0.001，因此干预前和干预后6个月差异显著。干预后3个月和干预后6个月显著性为0.226>0.0167，二者不存在显著性差异。)

四、 肺功能监测指标

所有入选患儿经CCAAP一对一精准宣教干预治疗后第3月、6月随诊时肺功能监测指标较干预治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，但干预治疗后第3月和第6月随诊时肺功能监测指标进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 干预前后肺功能指标的比较

讨 论

目前我国儿童哮喘的总体控制水平较低，有较高比例的反复发作情况[3,8]，其原因除了受哮喘的复杂发病机制影响外，与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、治疗依从性差和自我管理能力低等有关。哮喘治疗管理目标为控制哮喘相关症状和降低未来的风险(哮喘急性发作、肺功能损害、药物不良反应)[9]。儿童哮喘早期干预和规范化管理有利于控制疾病，改善预后。不断更新的GINA方案，在规范化诊断和治疗基础上，越来越强调哮喘患者的自我管理，让患者共同参与哮喘管理中。

哮喘行动计划是哮喘患者进行自我管理的重要工具，是根据哮喘反复发作的特点，为已经确诊哮喘并正在遵循医嘱治疗的儿童制定的管理方案，指导家长识别儿童哮喘发作的先兆，在就诊之前能够启用快速缓解发作期症状的适宜治疗。在国外已广泛应用，有多项研究评估了AAP的临床价值，应用AAP,有助于改善哮喘控制率，减少哮喘急性发作急诊就诊次数及住院率[10-11]。Loie等的研究发现，书面哮喘行动计划能提高患者对病情的认识程度，提高生活质量及对哮喘治疗的信心[12]。也有研究报道，应用书面哮喘行动计划可以改善哮喘的预后，但比标准诊疗方案无统计学差异[13-16]。

本研究以6～14岁哮喘儿童为研究对象，在门诊应用中国儿童哮喘行动计划进行一对一精准宣教干预治疗管理，发现哮喘急性发作急诊就诊次数，住院次数，使用支气管扩张剂次数，使用全身糖皮质激素天数，误课请假天数均较干预治疗前明显减少，哮喘控制率较干预前明显改善，并且干预治疗后第3月、6月随诊时肺功能监测指标较干预治疗前明显改善。提示应用哮喘行动计划进行一对一精准宣教干预治疗管理哮喘儿童，可提高哮喘治疗效果，有助于改善哮喘控制率及肺功能。

本研究取得良好的效果，一方面医生在门诊应用纸质版CCAAP进行一对一指导患儿及家长，让家长了解哮喘治疗的目标、方法、哮喘控制标准、如何避免哮喘发作诱因、识别哮喘加重先兆、判断哮喘急性发作和采取适当治疗行动、正确使用吸入药物方法及峰流速仪等，并每次复诊时进行强化沟通教育，有利于建立医患之间的伙伴关系，提高治疗依从性，有利于规范治疗和管理。另一方面，让患儿在家中应用峰流速仪及记录哮喘日记，使患儿由被动转变为主动，增加了患儿的参与感及信心，提高依从性，有利于慢病的自我管理。

综上所述，应用CCAAP进行一对一精准宣教干预治疗，可提高哮喘治疗效果，有助于改善哮喘控制率及肺功能。CCAAP做为一种哮喘自我管理工具，有助于儿童哮喘慢性疾病的长期管理，值得临床推广应用。本研究也存在一些局限性，本研究为单中心非大样本研究，研究时间较短，对CCAAP使用前后进行了自身对照，未来需要进一步深入的研究。