GOLD综合评估指标在高原慢阻肺患者中的应用探讨

吴丽中 关巍

GOLD指南自2001年出版了关于慢阻肺的诊断、管理策略。2007年至2016年，GOLD用FEV1、CAT评分、mMRC及每年急性加重次数，对慢阻肺进行三维评估分A、B、C、 D四组；2017年GOLD将肺功能从评估工具中分离出去，仅依据慢阻肺急性加重史和临床症状对慢阻肺患者综合风险评估，并指导治疗。

高原气压低，气体密度小，肺功能检查结果受气压和气体密度影响，使得FVC低于平原，FEV1%pred高于平原[1]；高原低氧加重慢阻肺原有的炎症反应、氧化应激和凋亡[2-4]；GOLD 2016及GOLD 2017两种综合评估法是否适用于高原慢阻肺患者，应用价值如何，目前尚不清楚。因此，我们设计了本课题，旨在评价GOLD综合评估指标在高原慢阻肺风险评估中的应用价值。

对象与方法

一、对象

纳入2016年3月至2017年11月青海大学附属医院呼吸内科第一诊断为慢阻肺的患者175例，其中：肺功能分级GOLD 1级31例(17.7%)、2级74例(42.3%)；3级52例(29.7%)、4级18例(10.3%)。所有入选慢阻肺患者均签署知情同意书。

二、方法

所有患者行肺功能检查、血气分析、胸部CT扫描、心脏多普勒超声、慢阻肺评估测试(CAT)、呼吸困难评级(mMRC)、六分钟步行试验等，分析高原慢阻肺患者病情特点、GOLD综合评估指标间的相关性和GOLD 2016和GOLD 2017两种综合评估法在入选患者分组中的差异。

三、统计学分析

采用SPSS 19.0软件(IBM Crop, USA)行数据统计分析。计量资料采用四分位数[M(P25, P75)]表示，组间比较采用独立样本Kruskal-Wallis检验。计数资料采用率或构成比(%)表示，组间比较采用c2检验或Fisher确切概率法，两变量相关分析采用Spearman秩相关分析。检验水准α=0.05。

结 果

一、病情特征

GOLD肺功能分级1级慢阻肺患者中有14例(45.2%)呼吸衰竭，3例(9.7%)肺动脉高压，15例(48.4%)6MWD下降，7例(22.6%)血红蛋白增多；肺功能2级至4级的呼吸衰竭、肺动脉高压、6MWD下降、血红蛋白增多例数百分比逐级增加(见表1)。GOLD肺功能分级，各级间呼吸衰竭、肺动脉高压、6MWD下降的例数百分比有显著差异(均P<0.05)，其中，肺功能3级和4级呼吸衰竭、6MWD下降的例数百分比显著多于1级、2级(均P<0.05)；肺功能3级和4级肺动脉高压的例数显著多于2级(均P<0.05)，4级显著高于1级(P<0.05)。

表1 GOLD分级主要病情特征发生例数(%)

二、GOLD综合评估指标间的相关性

CAT评分与FEV1%pred、mMRC存在中度相关性(分别为r=-0.414,r=0.441, 均P<0.01)；但GOLD 1级至3级CAT评分与FEV1%pred无显著相关性(均P>0.05)(见图1)；mMRC 0级和其他各级之间、1级与2级、3级与4级之间CAT评分无显著差异(均P>0.05)(见表2)。FEV1%pred与每年急性加重次数、mMRC间存在极弱相关性(分别为r=-0.184、r=0.131,P<0.05)；每年急性加重次数与CAT评分及mMRC之间无显著相关性(均P>0.05)。

表2 各级mMRC 分级CAT评分的比较[M(P25, P75)]

图1 各级CAT评分与FEV1%pred的相关性

三、GOLD 2016和GOLD 2017评估法分组情况

GOLD 2016(A组0例、B组81例、C组1例、D组93例)和GOLD 2017评估法(A组有1例、B组120例、C组0例、D组54例)各组比例有显著差异(P<0.05)(见图2)。GOLD 2017相比GOLD 2016评估法有40例患者的分组出现变化，其中有1例C组慢阻肺患者被分到A组，39例D组慢阻肺患者被分到B组(见图3)。GOLD 2017和GOLD 2016评估法均为D组54例，推荐使用ICS；GOLD 2017和GOLD 2016评估法均为B组81例，不推荐使用ICS；变异病例39例GOLD 2016评估法为D组推荐使用ICS，而在GOLD 2017评估法为B组不推荐使用ICS；变异病例PaO2、6MWD显著低于两种评估法均为B组的病例(均P<0.05)；变异病例与两种评估法均为D组的病例PaO2、PaCO2、PASP、6MWD、血红蛋白、合并症数无显著性差异(均P>0.05)(见表3)。

表3 GOLD 2016和GOLD 2017评估法分组变异病例临床特征分析 [M(P25, P75)]

图2 GOLD 2016和GOLD 2017评估法病例分组

图3 GOLD 2017评估法病例分组的变迁

讨 论

低压、低氧是高原环境最重要的特点，长期慢性缺氧及由此引起的血红蛋白含量升高导致的血液粘度升高共同导致肺和全身血管阻力增加；研究显示，高原慢阻肺患者的肺动脉收缩压(PASP)、右心室室壁厚度明显较平原升高，高原慢阻肺患者出现右心室射血分数<40%的例数明显多于平原[5]。在海拔2000m，吸入气的氧分压为115 mmHg，肺泡氧分压70 mmHg，动脉血氧分压低于70 mmHg[6]。高原慢阻肺患者在疾病与环境双重低氧的作用下，早期即出现严重低氧血症，甚至呼吸衰竭。本研究显示，GOLD 1级慢阻肺患者中就有45.2%(14例)出现呼吸衰竭，2级至4级慢阻肺患者中分别有63.5%、73.1%、88.9%呼吸衰竭。高原慢性低氧导致肺血管收缩，加之肾脏促红细胞生成素增加，血红蛋白浓度增加，血液粘滞度增加，引起肺动脉高压[7]。进行性肺动脉高压可引起右心室腔的扩大和室壁的增厚，最终出现右心衰竭。肺动脉高压和右心衰竭与慢阻肺患者运动耐力和预后有关[8]。高原环境慢阻肺患者，早期即出现不同程度的肺动脉高压，本研究显示，GOLD 1级、2级慢阻肺患者中分别有9.7%(3例)、5.4%(4例)肺动脉高压。高原低压、低氧还可加重肺气肿大鼠的全身及肺组织局部炎症反应、凋亡及氧化应激[3-4,9]。全身及局部炎症反应的加重，导致高原慢阻肺患者的全身及局部症状重于平原。本研究显示，GOLD 1级慢阻肺患者中就有48.4%(15例)6MWD下降，其中6.5%(2例)重度6MWD下降、9.7%(3例)中度6MWD下降、32.3%(10例)轻度6MWD下降，高原慢阻肺患者的运动耐力下降出现的早且重。

GOLD指南每年对关于慢阻肺的研究资料进行审阅，提出新的推荐意见，不断更新。2007年至 2010 年，按照吸入支气管扩张剂后的肺功能受损严重程度，判断慢阻肺气流受限的严重程度划分为1～4级，但有学者发现，FEV1与症状严重程度和健康状态仅存在较弱的相关性[10-11]；自2011年以后GOLD推荐以症状评估(CAT评分、mMRC)与风险评估(肺功能分级与每年急性加重次数)为基础分为A组至D组的评价工具，不仅评估了慢阻肺患者症状负担，还指出了预防急性加重在慢阻肺管理中的重要性。然而，这套评价体系仍存在问题，如采用风险分级中的气流受限程度分级与每年急性加重次数以及症状分级中的CAT评分与mMRC在分组后的结果不一致[12]，使临床医生对慢阻肺的处理混乱且复杂；并且这种评价工具不能很好的预测病死率和其他临床结局[13]。基于此2017年GOLD将肺功能严重程度分级从综合评估工具中剔除。而GOLD综合指标是否适用于高原目前尚未发现有研究涉及。本研究显示，FEV1%pred与每年急性加重次数、mMRC间存在极弱相关性；每年急性加重次数与CAT评分及mMRC之间无显著相关。虽然CAT评分与FEV1%pred中度相关(r=-0.414,P<0.05)，但GOLD 1级至3级CAT评分与FEV1%pred无显著相关(均P>0.05)，说明CAT评分与FEV1%pred仅存在微弱的相关性。即使CAT评分与mMRC存在中度相关性(r=0.441,P<0.01)，但mMRC 0级和其他各级之间、1级与2级、3级与4级之间CAT评分无显著差异(均P>0.05)，说明CAT评分和mMRC不能提供相同症状分级。鉴于慢阻肺患者不仅仅是气道、肺组织的炎症性疾病，全身系统性炎症使患者除呼吸系统症状外，还具有很多全身症状，因此用单一的呼吸困难来评价患者的症状不可取，综合性症状评分更为适合。

GOLD 2016综合评估法应用肺功能分级、每年急性加重次数、CAT评分及mMRC对慢阻肺患者进行未来风险评估；GOLD 2017用急性加重次数和症状评分对慢阻肺患者进行风险评估。本研究应用两种方法对175例患者分别分组，GOLD 2017较2016评估法有39例D组的患者被分到B组，这39例变异病例比两种评估法均为B组患者的PaO2、6MWD更低(即缺氧更重、活动耐力更差)，而与两种评估法均为D组的患者在PaO2、PaCO2、PASP、6MWD各方面均无显著性差异，即这39例患者的临床特征更接近与2016评估法D组患者，GOLD 2017评估法低估高原慢阻肺患者病情。综合评估分组是为了给予患者更适合的治疗，GOLD指南推荐C组、D组高急性加重风险的患者除吸入长效的β2受体激动剂和长效抗胆碱能药物外，还应该使用吸入激素(ICS)。本研究显示，按GOLD 2017评估法仅54例使用ICS，显著少于按GOLD 2016分组使用ICS的94例(P<0.05)。GOLD 2017评估法可能导致部分慢阻肺患者治疗不充分。

慢阻肺病情具有异质性和复杂性，高原环境使得高原慢阻肺具有不同于平原的病情特征，本研究只是对目前GOLD指南的评估指标及方法在高原慢阻肺的使用价值进行研究，如何恰当评估高原慢阻肺的病情，未来需要进行更多的探索。GOLD 2017综合评估所用的两个指标CAT/mMRC症状评分及急性加重次数，均为主观性评分，尽管以往的研究证实其在评估症状及未来加重风险方面具有较好的准确度，但慢阻肺患者在年龄大、经济条件差、农村人口的发病率更高，而这些人群的认知能力有限，回答问卷的准确性也会受到影响，可能导致评分的不准确。在慢阻肺患者风险评估中加入客观指标可能更有利于准确评估，而高原慢阻肺患者与病情密切相关的指标如PaO2、6MWD、肺动脉压等加入评估是否更合适，未来都需要进一步探讨。