“互联网+”医共体“石棉模式”经验与成效探析*

2021-09-23李兴贵马军梁小华魏菁邹志慧周建人万凌娟陈镜宇唐娴

中国卫生事业管理 2021年9期

李兴贵，马军，梁小华，魏菁，邹志慧，周建人，万凌娟，陈镜宇，唐娴

(1.四川省石棉县人民医院，四川雅安 625400；2.重庆医科大学附属儿童医院，儿科研究所临床流行病与生物信息室，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，儿科学重庆市重点实验室;3.四川省妇幼保健院 )

随着现代网络技术、大数据及云计算技术的迅猛发展，医疗就诊模式、医疗机构管理模式及医疗机构间的协作方式均随之日益改善。 “互联网+”医联体在该背景下成为当下研究的热点问题。医联体主要包括城市医疗集团、专科联盟、农村地区的医共体与远程医疗协作等4种模式。实施“互联网+”医联体能更好的实现大医院医疗资源的下沉，达到医疗资源的合理配置和信息的互联互通，并且能节省医疗资源[1]。各地区均结合各自医疗机构的特点及当地的医疗卫生管理制度在不同程度上实施了“互联网+”医联体[2-3]。目前较成熟的“互联网+”医联体建设经验主要来自城市三甲医院，因其具有精湛的医疗技术、丰富的医疗资源与充足的经费支持，可较好的组织开展医疗机构间的协作[4-5]。而农村偏远地区实施“互联网+”医共体较成熟的成功范例尚鲜见报道。而四川省石棉县人民医院是国内少数民族农村偏远地区率先实施“互联网+”医共体的医疗机构。自2012年石棉县人民医院联合县内和周边26家医疗机构成立医疗集团，制定章程建立双向转诊、医卫联动机制，开始探索松散型医联体建设。经过前期的探索与实践取得了初步的成效，为目前紧密型县域医共体建设积累了丰富的实践经验。本研究将介绍“互联网+”医共体“石棉模式”的经验并分析其成效。

1 方法

1.1 石棉模式管理方法

互联网+医共体“石棉模式”以石棉县人民医院为牵头医院，与县妇女儿童医院、县中医院、石棉县妇幼保健计划生育服务中心(简称“县妇计中心”)及CDC统一管理形成医共体核心组织机构(简称医疗集团)(见图1)。此外，“医共体”通过对上接受四川省省级医院对口帮扶，对下对乡镇卫生院及村卫生室进行统一管理，并通过建立医保定点医院辐射周边区县形成松散医联体管理模式。互联网+医共体“石棉模式”一方面改善了传统的诊疗流程，如医共体内部实施远程会诊、远程诊断和远程培训，提高县级医院的诊疗和管理水平；另一方面开发高血压与糖尿病(简称“两病”)管理信息系统，实现了“防治结合”的“两病”管理模式，盘活了公共卫生服务健康档案，具体管理模式如下。

1.1.1 建立医共体组织管理与绩效分配制度

“石棉模式”为促使医共体的快速健康发展，相继完善了组织管理与绩效分配制度。首先，集团以人事制度改革为核心全面搞活医共体内部运行机制。石棉县成立公立医院管理理事会和监事会，取消县级公立医院行政级别，结合医共体组织架构制订《石棉县人民医院章程》和系列配套文件，实现党、政分设，建立起党总支领导下的院长负责制。并在运行中逐年修改完善《石棉县公立医院管理理事会章程》和系列配套制度，形成了“管办分离、政事分开、保障有力、运行高效”的管理体系。其次，优化人事管理权，完善绩效分配制度，调动员工积极性。在人员总额控制基础上，下放人事管理权，对自聘专业技术人员实行员额制，落实“同工同酬”。集团制定《全员聘用制工作方案》《岗位设置实施方案》与《员工手册》等文件制度，采用直接考察的方式招聘紧缺专业的高层次人才。基于前期运行效果，科学制定与完善医院内部绩效分配办法，并探索实行年薪制、协议工资制、项目工资制等多种灵活分配方式。此外，医共体修订和完善了医院《收入分配和绩效工资实施改革方案》并制定了《石棉县公立医院集团年薪制实施方案》，医疗服务收入扣除相关费用后主要用于人员奖励，提高了医院人员支出占业务支出的比重，显著的提高了职工工资收入。

图1 医共体“石棉模式”

1.1.2 建立“互联网 +”网络信息平台，推进智慧医院建设

“互联网+”网络信息平台已成为构建区域医疗中心的重要手段，信息化在石棉县医共体的发展中具有重要的作用。首先，县人民医院早在2008年启动了数字化医院建设，经过几年建设，分别于2012年及2016年成为四川省首批二星数字化医院及首家四星数字化医院。其次，对信息系统多次升级改造，并以临床问题为导向逐年增加模块完善功能，电子病历达到了4级水平，并带动提升集团其他医疗机构信息化水平(如石棉县中医医院也达到数字化医院三星与电子病历3级水平)。再次，集团借助完善的信息化平台，持续推进智慧医院建设，实现了线上挂号与缴费及检查结果的实时查询。其四，借助信息系统，医院行政管理步入智慧化。目前石棉县医院HRP和“云之家”上线，形成与业务系统联通的“三端同步”的移动办公平台，实现了医共体人、财、物等管理工作的智能化。此外，优化信息集成平台，实现医疗数据的表格化与可视化。2017年石棉县人民医院完成信息集成平台建设，对信息系统进行了标准化改造，建成数据中心，提升了数据的可利用度，目前200余项三级医院指标实现了表格化和可视化。

1.1.3 信息平台建设互联互通，构建合作互助管理模式，全面提升医共体业务能力

信息平台通过“移动医生”与“专属医生”模块的应用，实现了医疗服务线上线下闭环互动与医疗服务的互联网化与智慧化。首先，借助智慧化医院建设，实现多维度数据的融合。自2014年开始依托县人民医院信息系统，逐步实现全县各乡镇卫生院和村卫生室、民营医院诊疗信息的互联互通，实现医疗数据、公共卫生数据与居民健康数据的融合。其次，基于医疗数据融合的区域医疗协同平台，建成区域诊疗与教学中心(如区域影像中心、远程心电中心、区域检验中心、多级多点远程教学会诊中心和视频会议系统)，并得以高效的使用。其三，通过区域妇幼系统信息管理，实现了婚前医学检查、孕前优生信息、妇幼保健与全县医疗信息及居民电子档案互联互通，初步建立县域内居民全生命周期电子化健康信息。再次，通过区域医疗协同平台，实现医疗与公共卫生工作联动。基于慢病患者电子病历共享和检查检验信息推送，盘活了居民健康档案，助推了基本公共卫生服务中慢性病的管理。此外，同步搭建卫生监管平台，实现县卫健局对医共体全系统各单位的运营进行实时、动态查询和监管。

1.1.4 借助医疗信息平台，推进分级诊疗和双向转诊制度

集团开辟绿色通道，对医共体内转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。对恢复期患者及康复治疗患者，转往医共体内基层医疗机构继续观察治疗。对医共体县级医院疑难病例和不能进行的检查，开通上级医院远程会诊、远程病理、远程影像和远程超声等服务，进行优先处理及诊治。

1.1.5 制定管理方案，设立医共体集团建设基金，保障集团建设稳步推进

为确保医疗集团建设的快速健康发展，石棉县制定了医共体集团建设的管理方案并配套了集团建设资金。首先，2019年由县人民医院牵头制定了《石棉县紧密型县域医疗卫生共同体建设试点实施方案》及其配套的管理方案，挂牌成立石棉县公立医院集团，组建集团领导班子，确定20项重点建设任务和清单。其次，设立集团建设基金。集团建设基金由集团业务收入的1%和县财政等额专项补助资金组成。此外县财政每年给予不少于600万的投入用于医院集团信息化建设和医疗设备设施的采购，按季度和年度足额拨付给集团。再次，设立集团激励资金，实现对基层医疗机构的有效管理。县财政按照乡镇卫生院编制实际在编人数5000元/人/年拨付绩效激励资金。

1.2 数据来源与评价指标

本研究收集的主要指标包括4方面：其一，医共体互联网业务开展情况；其二，医共体区域医疗中心医院诊疗效果评价指标；其三，区域医疗中心医院双向转诊指标；其四，2020年“两病”管理数据。

1.3 统计学方法

数据收集采用ACCESS软件双人双录入，并进行一致性核对。“两病”健康管理数据采用医共体信息平台数据导出，并随机抽取5%的样本进行电话随访核对数据的真实性。男女性别间血压与血糖值比较采用T检验，血压控制率与血糖控制率采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 进一步完善了机构人员配置与协同管理能力

从2015年至2020年，医护人员逐渐增加，行政管理人员逐年减少，有事业编制医务人员约占50%，具有中高级职称人数明显增加(见表1)。

2.2 提升了县域医疗服务能力

县人民医院与县妇女儿童医院总诊疗人次逐年增加，年均增长率为6.56%，出院人次数维持在一个稳定水平，出院者手术人次数、出院者手术占比、病床使用率与医疗收入均逐年增加(见表2)，本县居民县域内就诊率大于90%，外县病人占比高达50%左右。此外，门诊与住院次均费用维持在低水平增长的趋势。

表1 2015～2020 年医共体人员配置情况(县人民医院与妇女儿童医院)

表2 2015～2020 年医共体 2 家县级医院工作量和业务指标(县人民医院与妇女儿童医院)

2.3 “互联网+”医共体在诊疗活动中发挥了重要作用

石棉县通过实施“互联网+”医共体县域管理模式实现了节约型与便捷型的诊疗方式。主要表现在以下三方面：其一，互联网智慧医疗有效的实现了就诊患者健康信息的实时共享，节约了不同医疗机构间重复检查费用；其二，协助上级医院远程会诊及上下级医疗机构间转诊信息的传递；其三，实现了“两病”随访资料实时在线录入，减少了纸质问卷的填写与录入工作。此外，电子病历与健康信息的共享有利于慢病的管理。

2.4 双向转诊与远程会诊数量明显增加

研究表明自2015年到2020年县人民医院与妇女儿童医院向上转诊1123例危重病患者，向下转诊3例，接受上级医院远程会诊94例，向下远程心电与阅片逐年增加，合计32536例(见表3)。

表3 2015～2020年区域医疗中心医院双向转诊人数和转诊率(县人民医院与妇女儿童医院)

2.5 简化“两病”健康管理流程，提高了患者的健康水平

2019年底开始实施家庭医生签约“两病”门诊治疗打包医保服务，作为医保联动改革的“小切口”在石棉县医共体进行试点。2020年初医疗集团开始组织实施，实施半年共签约1955人，从1～9月合计开展随访与体检服务15000余人次，为医保节约资金135万元。石棉县“两病”医保打包付费健康管理的开展以信息化为支撑，县级专家进行驻点指导，并借助信息技术优势实现医疗资源下沉。石棉县通过实施“两病”门诊治疗打包医保服务，实现了集团药品(20种降压药与13中降糖药)统一管理，也实现了病人和医疗资源的“双下沉”。

经过1年由医共体负责“两病”管理的探索，石棉县“两病”患者的健康水平显著提高，结果见表4。研究结果表明高血压患者血压控制率达77.12%，糖尿病患者空腹血糖控制在6.1mmol/L以下的比例为32.54%。

表4 石棉县高血压与糖尿病管理效果评价

3 讨论

研究表明互联网+医共体“石棉模式”是我国西部偏远地区以县医院为区域医疗中心的先行典范，值得借鉴与推广。石棉县人民医院经过10余年的信息化建设，目前已建立以县人民医院牵头的医疗集团，本研究表明该模式助推了互联网技术在诊疗活动中的作用，提升了集团医疗机构人员的诊疗技术与业务能力，显著的增加了集团医院的门诊与住院量，实现医疗资源的下沉及双向转诊，节约了医保资金并方便了群众的就医环境。此外，成熟的医共体互联网技术也应用于“两病”诊疗与管理工作中，显著的提高了“两病”患者的健康水平，实现了防治结合的医疗模式。

3.1 通过10余年的发展，形成了完善的互联网+医共体“石棉模式”

有研究显示美国实施医联体虽然对医联体的各医院内部改变甚微，但对医疗机构间达成一致目标及扩展业务至社区均取得了显著的成效[6]。国内杨峰等介绍了我国发达地区医联体模式[6]。与前期研究比较，本研究探讨了我国偏远山区医联体的典型案例“石棉模式”。“石棉模式”的构建主要表现为以下几方面。首先，构建管理制度，由制度推进医联体的运行，如建立了医共体组织管理与绩效分配制度；其次，采用“互联网 +”网络信息平台推进智慧医院建设，方便患者就诊；其三，通过信息平台的互联互通，构建合作互助的管理模式，显著提升了医共体专业技术人员的业务水平与管理能力；其四，利用完善的医疗信息平台，实现畅通的分级诊疗和双向转诊；其五，制定了集团管理方案并设立医共体集团建设基金，并进行修订，实现了集团建设稳步推进。

3.2 “石棉模式”以县级医疗机构为区域医疗中心，通过落实医共体的职责功能，实现了县域内业务量的显著增加

目前国内实施“互联网+”医联体较好的典范主要来自以大城市三级医疗机构为中心甚至跨省市的下联县医院及乡镇卫生院的医联体[7,8]，或者是以深圳罗湖区为例的发达地区医联体建设模式[9]。石棉县构建“互联网+”医共同体存在医疗技术不及城市三甲医院，经费少及辐射的人口数量少与病源少等困难。但通过县医共体制定相应的制度及经费支持措施，“石棉模式”医共体得以健康发展，并为国内偏远少数民族地区提供了一套参考模式。偏远区县距离省市三级医院路途遥远，患者获得医疗资源的可及性差。因此构建以县级医院为区域医疗中心的医共体是实现医疗资源下沉，方便群众就医的必要途径。国内玉树州及新疆阿克苏均实施了“互联网+医联体”也取得了一定的成效[10,11]，但制度的成熟度还需进一步完善。与其他研究结果一致[12]，石棉县区域医疗中心的医疗业务量显著增加，畅通了患者的“上下”转诊。

3.3 “石棉模式”根据其地域特征构建紧密型医共体模式，覆盖临床医疗及公共卫生服务

松散型医联体也是在政府引导下的援助合作模式，综合医院作为援助方提供人才、技术、设备。紧密型医联体包括院管院办和兼并重组，其内部运营资金、人力资源、技术资源、设备资源统一管理，效率高，医疗服务连续性和协调性好，双向转诊机制运行顺畅，可持续性强，患者满意度高[13]。如厦门市第五医院与5家基层卫生院和1家妇幼保健院签订“松散型”医联体管理模式[2]。再如南方医院太和分院托管形式下紧密型医联体[1]，重庆医科大学附属第一医院以资产为纽带院管院办3家直属分院实施的紧密型医联体均取得了明显的成效[13]。石棉县在2008年开始通过信息化平台开始构建松散型医联体，自2018年开始以县人民医院牵头构建紧密型医共体，形成“石棉模式”，为农村偏远少数民族地区提供了构建紧密型医共体的参照依据。与其他研究结果一致[14]，自2019年开始石棉县医疗集团参与“两病”健康管理也取得了显著的成效。之前石棉县“两病”主要由社区卫生服务中心和乡镇卫生院实施健康管理，因软硬件条件的限制，慢病患者随访依从性较差，缺乏诊疗与随访的数据。因此，本研究尚未对“两病”防治的效果与由医共体接管之前的情况进行比较分析。