非小细胞性肺癌IMRT放疗后发生放射性肺损伤情况及影响因素

黄行志，刘高，曾建伦，鲁志兵

（萍乡市人民医院肿瘤科，江西 萍乡 337000）

非小细胞性肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）为临床常见的肺癌类型，多见于吸烟或被动吸烟人群，且发病具有年轻化趋势，主要表现为咯血、胸痛、呼吸困难等症状[1]。目前，临床治疗非小细胞性肺癌多采用化学、放射治疗等，而调强适形放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是在三维适形放疗的基础上演变而来的放疗手段，可通过精准量化控制肿瘤照射剂量降低对正常组织的损伤，增强肺癌的治疗效果[2]。相关研究表明，多数患者在行IMRT放疗后会出现不同程度的放射性肺损伤（radiation induced lung injury，RILI），严重影响患者预后[3]。因此，及时明确NSCLC患者IMRT放疗后发生RILI的相关因素，并予以针对性的干预措施尤为重要。鉴于此，本研究旨在分析NSCLC患者行IMRT放疗后发生IMRT的影响因素，为改善患者预后提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5月至2020年5月于本院行IMRT治疗的NSCLC患者80例为研究对象。其中男49例，女31例；年龄45～81岁，平均年龄（61.45±4.64）岁；BMI 21～28 kg/m2，平均（25.37±2.19）kg/m2；肿瘤位置：中上肺49例；下肺31例；病理类型：鳞状细胞癌54例，腺癌26例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期24例，Ⅲ期38例。本研究获得医院医学伦理委员审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均符合《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018版）》[4]中相关诊断标准且经病理学检查确诊为非小细胞肺癌；卡氏评分（Karnofsky，KPS）≥60分；初次采用根治性放疗，且治疗模式为IMRT放疗；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：存在肝肾功能障碍；放疗过程中出现远处转移；放疗后随访时间＜3个月；严重神经功能障碍；放疗期间进行手术治疗；语言沟通能力障碍。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 ①所有患者均予以IMRT放疗：取仰卧位，使用水解塑料成型技术将患者固定，使其双臂交叉抬至额顶；患者保持平静呼吸，采取螺旋电子计算机断层扫描（CT），扫描范围为颈中线至膈肌下3 cm，层厚为3 mm；获取定位图像后核准Z线值、患者体表标记点的坐标参数与重复摆位读数，将定位扫描所获得的图像上传至Pinnacle 3治疗计划系统。靶区勾画：在CT图像的肺组织窗逐层勾画大体肿瘤体积（gross tumor volume，GTV），腺癌GTV外放8 mm得到临床靶区（clinical target volume，CTV），鳞癌GTV外放6 mm得到CTV，将CTV外扩5 mm可得到计划靶区（planning target volume，PTV）。若患者的CTV较大或肺功能较差，应根据其呼吸幅度手动修改CTV，适当加大PTV的外扩范围，最大为10～15 mm。放射剂量为45～70 Gy，每次1.8～2.1 Gy，每周5次。不同组织剂量范围：肺V30≤20%，肺V20≤25%，肺V5≤65%，脊髓Dmax≤45 Gy。连续放疗5～7周。②化疗方案：于化疗第1天缓慢静脉滴注紫杉醇注射液（辰欣药业股份有限公司，生产批号：20161002、20181103，规格：10 mL∶60 mg）150 mg/m2，于化疗第1～4天静脉滴注顺铂注射液（锦州九泰药业有限责任公司，生产批号：20161101、20180801，规格：10 mg）70 mg/m2，21 d为1个周期，其中38例患者为同期化疗，与放疗同期进行，治疗2～6个周期；其他42例患者采用新辅助化疗，在放疗前实施化疗，治疗3个周期后予以放疗。

1.3.2 IMRT放疗后发生RILI的判定 RILI诊断标准[5]：①肺部受照剂量为8 Gy以上，且发生于首次放疗后6个月内；②CT影像学改变主要表现为照射区域的斑片影、肺实变影、条索影、蜂窝样改变、通气支气管征，且少部分患者在照射区域改变的同时，伴有放射区域外的对应影像学变化；③至少出现发热、气短、咳嗽等临床症状之一，且上述症状为放疗后出现或明显加重，或经放疗减轻、消失后重新出现甚至加重，轻者为活动后气促，重者平静呼吸时亦气短，且部分患者存在发热现象；④排除下列因素导致的上述3项：肺部真菌或病毒感染、药物性肺炎、心源性疾病、肺梗死、肿瘤进展、贫血等。

1.3.3 基线资料 统计所有患者的基线资料，包括性别（男、女）、年龄、糖尿病（有、无）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）（有、无）、KPS、病理类型（鳞癌、腺癌）、肿瘤位置（上中肺、下肺）、化疗方式（同期化疗、新辅助化疗）、化疗周期数、肿瘤分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）、总放疗剂量、GTV、PTV与V20等。糖尿病判定标准：①两次空腹血糖≥7.8 mmol/L；②第1次口服75 g葡萄糖耐量试验1～2 h血糖均≥11.1 mmol/L，或重复1次空腹血糖≥7.8 mmol/L。COPD判定标准：①长期吸烟史或职业、环境有害物质接触等高危因素史；②慢性咳嗽、胸闷、喘息、咳痰或呼吸困难；③不完全可逆性气流受限[即支气管舒张试验第1秒用力呼气容积（FEV1）＜80%预计值]；④排除其他心肺疾病，如支气管扩张、支气管哮喘、充血性心衰、间质性肺炎等。肿瘤分期参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[5]中TNM分期内容，包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以“±s”表示，行t检验，等级资料采用秩和检验；NSCLC患者行IMRT放疗后发生RILI的影响因素采用Logistic回归分析检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NSCLC患者行IMRT放疗后RILI发生情况 初次放疗后90 d内，80例非小细胞性肺癌患者行IMRT放疗后发生RILI 29例，发生率为36.25%。

2.2 NSCLC患者行IMRT放疗后发生RILI的单因素分析单因素分析结果显示，NSCLC患者发生RILI不受年龄、性别、糖尿病、KPS评分、病理类型、肿瘤位置、化疗周期数、肿瘤分期的影响，但可能受COPD、化疗方式、总放疗剂量、GTV、PTV、V20的影响（P＜0.05），见表1。

表1 NSCLC患者行IMRT放疗后发生RILI的单因素分析Table 1 Univariate analysis of RILI after IMRT radiotherapy in patients with NSCLC

2.3 NSCLC患者行IMRT放疗后发生RILI影响因素的Logistic回归分析 以NSCLC患者RILI状况为因变量，发生为“1”，未发生为“0”，以单因素分析结果显示为可能的影响因素纳为自变量并赋值，见表2。Logistic回归分析，COPD、化疗方式、总放疗剂量、GTV、PTV及V20均为NSCLC患者行IMRT放疗后发生RILI的影响因素（OR＞1，P＜0.05），见表3。

表2 自变量说明Table 2 Argument description

表3 NSCLC患者行IMRT放疗后发生RILI的影响因素的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of influencing factors of RILI after IMRT radiotherapy in patients with NSCLC

3 讨论

NSCLC为肺泡或支气管黏膜上常见的恶性肿瘤，其发病机制较为复杂，多与吸烟、电离辐射、遗传等因素有关，早期无明显症状，晚期多伴有痰血、呼吸困难等临床表现。目前，IMRT放疗为治疗NSCLC的一线方案，但部分患者在放疗后易出现不同程度的RILI，包括早期急性RILI和后期的肺纤维化，一般表现为气促、干咳等，严重者可因呼吸衰竭导致病死[6]。因此，准确分析NSCLC患者放疗后发生RILI的影响因素并予以提早干预对改善患者预后具有重要意义。

本研究中，80例NSCLC患者行IMRT放疗后发生RILI 29例，发生率为36.25%，且经初步单因素与进一步的多项Logistic回归分析发现，合并COPD、同期化疗、总放疗剂量较大、GTV、PTV体积大及V20水平高均为造成NSCLC患者IMRT放疗后发生RILI的影响因素。分析影响因素：①原发病灶处合并COPD患者肺功能相对较低，且由于NSCLC的影响，全身器官与机体免疫力较差，进而导致肺部更易受射线损伤，增加RILI的发生率。因此，早期对患者的肺功能进行密切检测，对于合并COPD的NSCLC患者予以机械通气或药物干预控制病情，可有效降低IMRT放疗后RILI发生率。②同期化疗可影响患者的肺功能，虽化疗药物对放疗具有增敏作用，但同时也加重了肺组织的负担，导致肺部的正常弥散功能受损。有研究发现，肺癌患者采用放疗同步化疗会降低肺部弥散能力，且降低幅度比单纯放疗患者更显著[7]。因此，应合理制定放疗计划，保护NSCLC患者的正常肺组织，减轻化疗药物对肺部组织的损伤。③V20是指肺部组织接受大于20 Gy照射剂量的体积占总体积的百分比，当V20水平提高则反映放疗照射剂量过高，进而加重肺功能受损，引起RILI的发生。因此，根据患者的实际情况，合理调整放疗剂量可有效减少IMRT放疗后RILI的发生。④GTV是临床或影像学可见的肿瘤，主要包括转移淋巴结、原发病灶或其他转移灶，通过给予GTV一定的照射剂量可实现对肿瘤的局部控制。而PTV指计划靶区，表示临床靶区因靶体积的移动、摆位活体位的重复性所出现的误差，PTV的水平在一定程度上决定照射野面积大小，而肺部所受照射剂量或体积比例的增加可直接加重放射性反应。因此，根据GTV、PTV情况及时调整吸收剂量可有效降低NSCLC患者IMRT放疗后RILI发生率，对患者的预后改善具有重要意义。唐正中等[8]研究表明，行三维适形放射治疗局部晚期NSCLC老年患者，若同期化疗、放疗总剂量高、计划靶体积大，则需高度重视防治RILI，与本研究结果一致。

综上所述，NSCLC患者IMRT放疗后存在一定的RILI发生率，且同期化疗、合并COPD、总放疗剂量大、PTV、GTV大、V20处剂量高均可提升RILI发生的风险，早期对患者肺功能予以密切监测、制定合理的放疗计划、严格控制照射剂量可有效改善NSCLC患者预后。