无功能性垂体腺瘤并Rathke囊肿1例及文献复习

刘元豪，芦晨宇，王少雄，马虹妃，李蕴潜

（吉林大学白求恩第一医院 神经肿瘤外科，吉林 长春）

0 引言

垂体腺瘤（Pituitary Adenoma,PA）及Rathke囊肿（Rathke Cleft Cyst,RCC）均为鞍区常发占位性病变，但二者同时生长的病例较为少见，而且二者术前通过影像等手段区分开来比较困难。吉林大学白求恩第一院神经肿瘤外科2019年6月至2019年7月收治的1例无功能性垂体腺瘤合并Rathke囊肿患者，现将诊疗经验总结如下。

1 病例摘要

患者49岁，中年男性，于2019年初体检时发现鞍区占位性病变，偶有头晕头痛，无其他明显不适症状，无视力下降及视野受损。入院鞍区核磁提示：蝶鞍稍大，鞍底略下陷，垂体偏右侧并突向鞍上，见1.12 cm×1.18 cm×1.30 cm异常信号，T1WI呈稍低及高信号，T2WI为稍高、高及低信号，增强扫描为不均匀强化，其内见不强化信号区，垂体柄偏左（见图1～3）。术前患者激素指标仅0时皮质醇略低，为101.42 nmol/L。术前结合患者鞍区核磁及患者激素水平考虑不排除无功能性垂体腺瘤或Rathke囊肿。

图1 鞍区冠状位增强核磁

图2 鞍区矢状位核磁

图3 鞍区冠状位核磁

在完善相关检查后择期行经鼻蝶入路手术治疗。术中在打开鞍底硬膜后可见灰白色囊液涌出，取部分囊液送检病理后用吸引器全部吸出，可见肿瘤组织，肿瘤组织质地较软伴有少量出血，以刮圈将肿瘤全部刮出并送检病理（见图4），观察未发生脑脊液漏后以明胶海绵填塞瘤腔，用明胶海绵及生物蛋白胶修补鞍底，鼻中隔软骨及黏膜复位，再用膨胀止血海绵填塞患者鼻腔。患者术后神清语明，四肢肌力V级，无尿崩等症状（见图5）。

图4 病理涂片

图5 术后复查头部CT

术后病理回报为：无功能性垂体腺瘤伴Rathke囊肿。免疫组化显示：Ki-67（+1%），P53（-），Syn（+），CgA（+），GH（-），PRL（-），ACTH（-），LH（-），TSH(-)，FSH（-），GFAP（-）。

患者术后恢复良好，3个月（见图6）及1年随访复查均未见复发。

图6 术后3个月鞍区矢状位核磁

2 讨论

2.1 组织起源及流行病学

临床上垂体腺瘤伴发Rathke囊肿的病例比较少见。二者的组织学起源有所不同。1919年Goldzieher首次报道Rathke囊肿[1]，虽然Rathke囊肿起源仍存在争议，但大多数认为其发源于胚胎时期Rathke囊袋残余，它出现在胚胎的3周左右，囊袋内细胞发育成颅咽管，在第3～5个月，Rathke前壁的细胞迅速增殖，形成垂体前叶，后壁细胞分化为中间部分，漏斗部形成垂体后叶[2]。而在这一过程中，垂体前部和中部可能会留有一个小腔隙，有些人会因该腔隙封闭失败而形成囊腔，当其中的囊液将囊腔扩张超过10 mm时，即为Rathke囊肿。垂体腺瘤一般被认为由垂体前叶发育而来，而Kepes认为垂体腺瘤为Rathke囊发育而来[3]。另有学者认为颅咽管瘤为Rathke囊肿的疾病进展。有研究发现Rathke囊肿约占鞍区病变的7%左右，多发生于中年女性[4]，而无功能型垂体腺瘤约占垂体瘤的30%左右[5]。从文献上来看，二者并发的概率在垂体瘤中占0.51%～1.7%[6-7]。

2.2 临床症状

Rathke囊肿的临床症状与其体积大小有关，体积较小的囊肿一般不会引起症状，而当其体积增大对周围组织有压迫，可出现头痛，视力下降视野缺损及垂体功能紊乱等症状，而其中以头痛占大多数[8]，大部分头痛患者可能与梗塞后出血或者囊液渗出的炎症刺激有关。而无功能性垂体瘤一般不会引起内分泌症状，其症状大多由占位效应而起，比如有一部分无功能性垂体大腺瘤会合并高泌乳素血症，其原因就是大腺瘤压迫垂体柄，引起垂体柄效应。在一份166例的无功能性垂体瘤临床表现的报告中，体检时发现的比例14.5%，本例中的患者即为体检时发现，与其占位较小未形成压迫有很大关系。

2.3 MRI鉴别诊断

Rathke囊肿与鞍区其他占位的术前鉴别诊断很大程度依靠MRI。Rathke囊肿一般在MRI上形态规则，为类圆形或椭圆形，囊肿边缘光滑且边界清晰，大多数MRI增强扫描无强化，少数边缘强化或环形强化。Rathke囊肿的内容物信号多种多样，这与其内容物的成分蛋白质、胆固醇、含铁血黄素及粘多糖等含量有关，囊内容物粘稠的T1WI信号高，T2WI的信号低，囊内容物稀薄的则T1WI信号低而T2WI信号高。Rathke囊肿的特异性MRI表现为Rathke囊肿结节或其底部出现沉淀物。本例Rathke囊肿表现为T1WI等信号，而T2WI为稍高信号，而国内大部分报道的Rathke囊肿即为此表现。垂体腺瘤在MRI上典型表现为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描，肿瘤呈不均质性显著强化，囊变、坏死及出血区域则可能无强化。垂体瘤较典型MRI表现为“束腰征”，即垂体瘤向上生长突破鞍膈。本例中垂体瘤在强化后即为不均质信号，与其内部有少量出血有关。

2.4 治疗及复发

目前神经外科普遍认为，少数完全位于鞍上以及复发的病变需要开颅手术，经鼻蝶微创手术是治疗其他类型Rathke囊肿患者最为推荐的手术方式，且该术式应用范围最广、效果最为确切，属于微创手术且并发症少。该术式的原则是通过引流囊肿的内容物，切除囊壁，解除囊肿对正常周围组织如垂体、视神经及视交叉产生的压迫及其引起的相关炎症刺激。对于一些泌乳素型垂体瘤首选则是以溴隐亭等药物为主。放射线治疗在垂体腺瘤中主要是针对术后复发或不能耐受手术者。Trifanescu对Rathke囊肿患者术后随访，在长达两年的时间里，患者复发率可高达48%，因此有的学者认为Rathke囊肿的囊壁鳞状上皮化生是其复发的高危因素，当垂体腺瘤伴Rathke囊肿时，在切除垂体瘤的同时是否尽可能的切除囊肿的囊壁是目前争论的焦点，有学者认为完整切除囊壁是减少术后炎症感染及复发的关键，也有人认为全切囊壁反而会增加复发的概率。一般患者复发时间在术后5年左右，所以建议患者有条件的话要跟踪随访10年。

无功能性垂体腺瘤伴Rathke囊肿病例较为罕见，虽然二者影像学上较为相似，术后病理是明确诊断的金标准，但如何准确的在术前将二者鉴别，以及两者是否有同种起源等问题也还有很多值得探讨的地方。随着病例的不断增多，相信各方面的临床数据将会更加完备，从而使患者得到更加完善的治疗方案并获得更好的效果。