彩色多普勒超声监测妊娠期高血压疾病患者子宫动脉血流动力学参数临床价值研究

李转平，党苗苗，李萌萌

(1.铜川市人民医院南院超声医学科，陕西 铜川 727000；2.西安大兴医院儿科，陕西 西安 710016)

妊娠期高血压疾病(Hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)是妊娠期特有合并症，流行病学报道其发病率约6.4%～7.0%，是造成产妇、围生儿死亡的重要病因，早期诊断并监测病情可减少其危害，改善母婴结局[1-5]。目前认为HDCP发生过程中的病理改变以子宫-胎盘血管阻力增加、血流减少为主，这一改变为超声多普勒检查在其中的应用提供了可能。子宫血流主要依赖子宫动脉提供，其血流速度及阻力在妊娠期不同阶段可出现一定变化，在非妊娠期及妊娠早期的妇女中主要表现为高阻力、低舒张期，当妊娠至14～18周时，血流阻力降低，舒张期血流丰富，阻力指数(RI)也逐渐降低，这一生理变化主要是为满足妊娠中期胎盘血管床、弓形动脉等的扩张需要，保证妊娠的正常进行[6-7]。在病理状态时，滋养细胞对子宫蜕膜螺旋动脉侵蚀，子宫肌层螺旋动脉扩张不够，血管阻力较正常妊娠升高，导致注入绒毛间隙的母体血液量减少，引起母婴物质交换发生障碍，影响胎儿发育[8]。既往研究[9]表明，在子宫-胎盘循环出现异常时，胎儿生物测定值尚未发生明显改变，这提示子宫循环阻力及循环障碍可能先于临床表现，早期明确子宫动脉循环异常或可为并发症及围产儿的预测提供一定依据。超声多普勒血流检测仪具有无创、无禁忌证、重复性高、价格低廉等优点，可对子宫动脉血流动力学进行良好的监测。目前已有部分研究[10-11]探讨了HDCP患者子宫动脉血流动力学改变的特点，但妊娠期特定阶段超声监测血流动力学参数对于预测HDCP的发生是否有一定价值仍有待研究证实。本研究以单胎HDCP孕妇及正常妊娠孕妇作为研究对象，分析两者在妊娠16～22周时子宫动脉血流动力学参数差异并探讨其识别、预测价值，为HDCP的早期监测、治疗提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2020年2月期间行产前检查的单胎HDCP孕妇120例作为HDCP组。病例纳入标准：经检查为单胎；进行产检并随访至妊娠，符合《妊娠期高血压疾病诊治指南》[12]中相关标准；临床资料完整，对本研究知情并签署同意书。排除标准：合并甲状腺功能异常；合并肾功能障碍；前置胎盘孕妇；未取得妊娠结局资料。另选择同期正常妊娠无合并症的孕妇100例作为对照组。两组孕妇年龄、初/经产、超声检查孕周比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组孕妇一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 亚组分组：根据HDCP分类，将入组HDCP患者分为妊娠期高血压组、轻度子痫前期组和重度子痫前期组。

1.2.2 检查方法：采用美国GE LOGIQ E9彩色超声诊断仪进行检测，探头频率为3.5 MHz。患者检查时间为妊娠16～22周。检查时取仰卧或侧卧位，休息5 min，进行超声检查显示双侧子宫动脉，调整超声入射角度，尽可能使得其角度与子宫动脉夹角缩小，采集连续4个心动周期的子宫动脉频谱，计算RI、搏动指数(PI)、收缩-舒张流速比值(S/D)。

1.2.3 母婴结局观察：记录两组孕妇早产、新生儿窒息、胎儿宫内窘迫、产后出血等发生情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理与分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组间比较行单因素方差分析，两组间比较行t检验。计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。绘制受试者工作特征(ROC)曲线分析指标预测疾病的价值。采用Logistic回归模型分析孕妇子宫动脉血流动力学参数与不良妊娠结局的相关性。P<0.05表示差异具统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇子宫动脉血流动力学参数比较 见表2。HDCP组孕妇子宫动脉PI、RI、S/D值显著高于对照组(均P<0.05)。

表2 两组孕妇子宫动脉血流动力学参数比较

2.2 不同类型HDCP患者子宫动脉血流动力学参数比较 见表3。重度子痫前期组和轻度子痫前期组患者PI、RI、S/D值高于妊娠期高血压组，且重度子痫前期组上述指标值高于轻度子痫前期组(均P<0.05)。

表3 不同类型HDCP患者子宫动脉血流动力学参数比较

2.3 子宫动脉血流动力学参数对HDCP的预测价值 见表4(图1)。子宫动脉PI、RI、S/D预测HDCP的曲线下面积(AUC)为0.707、0.666、0.718。当截断值为1.12、0.48、4.91时，约登指数最大。

表4 子宫动脉血流动力学参数对HDCP的预测价值

2.4 子宫动脉血流动力学参数对重度子痫前期的预测价值 见表5(图1)。子宫动脉PI、RI、S/D预测重度子痫前期的AUC为0.813、0.870、0.887。当截断值为1.43、0.62、5.99时，约登指数最大。

表5 子宫动脉血流动力学参数对重度子痫前期的预测价值

图1 子宫动脉血流动力学参数对HDCP(左)和重度子痫前期(右)预测价值ROC曲线

2.5 两组孕妇不良妊娠结局发生情况比较 HDCP组、正常组孕妇分别有50例和7例出现不良妊娠结局，HDCP组不良妊娠结局发生率高于对照组(41.67%与7.00%，P<0.05)。

2.6 孕妇子宫动脉血流动力学参数与不良妊娠结局相关性分析 见表6。Logistic回归分析显示，在矫正孕妇年龄、孕前体重指数、孕前高危因素暴露史、既往不良孕产史等因素后，子宫动脉PI、RI、S/D与不良妊娠结局相关(均P<0.05)。

表6 孕妇子宫动脉血流动力学参数与不良妊娠结局的相关性

3 讨 论

目前HDCP发病原因尚未完全阐释清楚，胎盘形成不良、免疫适应不良、血管内皮损伤、氧化应激、遗传为公认的几个因素，其中胎盘形成不良为当前研究的热点[13-14]。妊娠状态下胎儿及胎盘生长代谢产物均依靠胎盘绒毛间隙的血液灌注，随着妊娠进展，子宫血流可由50 ml/min升高至足月时的500～750 ml/min，因此子宫动脉及脐动脉需保持高流速舒张期血流才能满足胎儿正常发育需要[15]。胎盘形成不良主要为螺旋小动脉浸润能力降低，子宫动脉血流阻力增加，胎盘血流灌注减少，导致子宫、胎盘血流的高抵抗现象，引起HDCP及其他相关并发症的发生[16]。本研究对HDCP孕妇及正常孕妇子宫动脉血流动力学进行分析，结果显示与正常孕妇比较，HDCP孕妇存在子宫动脉PI、RI、S/D值的明显升高，提示HDCP发生前即可出现子宫动脉舒张期血流动力学改变。另外，本研究还证实子痫前期相较于妊娠期高血压PI、RI、S/D值升高幅度更大，而重度子痫前期各参数值最高，提示子宫动脉PI、RI、S/D值或与HDCP的严重程度存在一定关系，这一结果与既往研究[17-18]类似。

孕妇HDCP是多种不良妊娠结局发生的影响因素[19-20]，对HDCP孕妇进行超声监测，明确子宫动脉血流动力学异常有助于早期辨别、预测HDCP的发生。目前认为14～18周为妊娠期血流动力学变化较为明显的阶段，而多种严重HDCP如子痫前期多在20周以后发病[21]，本研究入组孕妇多在16～22周时监测，该阶段进行血流动力学监测或可为早期HDCP的鉴别或预测提供参考。本研究结果显示，PI、RI、S/D预测HDCP的AUC为0.707、0.666、0.718，提示各指标对于HDCP有一定预测价值。重度子痫前期是造成产妇及围生儿死亡的重要病因，属于较为严重的HDCP，本研究中血流动力学指标对重度子痫前期诊断的AUC均高于0.8，大于HDCP检测效能，考虑可能为重度子痫病情严重，在孕早中期即可出现血流动力学的明显异常，这也进一步明确了超声在早中期测定子宫动脉血流动力学的意义。孕妇妊娠期HDCP的发生可影响母婴结局，本研究中HDCP不良妊娠结局发生率显著高于正常孕妇，这一结果与既往研究[22]类似。本研究进一步探讨了子宫动脉血流动力学参数与不良妊娠结局的相关性，考虑到不良妊娠结局也与孕妇身体状况、既往流产史等因素相关，本研究采用Logistic多因素分析，结果显示在矫正其他因素后，子宫动脉血流PI、RI、S/D等参数均与孕妇不良妊娠结局相关，提示子宫动脉血流参数的测定也可在一定程度上预测孕妇的不良妊娠结局。

综上所述，HDCP孕妇存在子宫动脉血流动力学异常，孕早中期超声监测子宫动脉血流动力学对诊断或预测HDCP的发生具有一定临床价值，可为早期预防或治疗提供参考。但本研究存在一定局限：HDCP发病机制较为复杂，除胎盘形成不良外，遗传、免疫适应不良、血管内皮损伤、氧化应激等均被证实与HDCP的发生相关，本研究仅针对子宫动脉血流动力学进行研究，仅能解释一部分HDCP的发生，未来可通过结合血管内皮损伤、免疫、氧化应激等血清学指标进行联合预测。