采用EVL或TIPS治疗肝硬化并发食管静脉曲张出血患者疗效及其预后分析*

李 伟，宋卫东，谢巴图白音

肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，也是肝脏疾病的终末期表现，肝硬化患者肝组织表现为广泛的肝细胞变性、坏死、纤维化，形成再生结节和假小叶，最终导致正常肝小叶功能损害。晚期出现肝功能衰竭、门脉高压、肝性脑病、肝肾综合征等多种并发症，病死率高[1]。肝硬化的常见病因有嗜肝病毒感染、酗酒、肝内外血管疾病、胆汁淤积、免疫性肝功能紊乱、遗传代谢紊乱、寄生虫感染和隐源性肝硬化等。酒精性肝硬化在欧美国家较为常见，占肝硬化总人数的60% ～70%。在亚洲和非洲国家，病毒性肝炎是肝硬化的主要病因。我国的多数肝硬化为乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染导致[2，3]。随着肝硬化病情进展，处于失代偿期的患者将出现肝功能减退和门静脉高压症(portal hypertension, PHT)症状，导致多种并发症的发生，如食管静脉曲张破裂出血(esophageal varices bleeding，EVB)和门静脉血栓(portal vein thrombosis，PVT)等[4-7]。食管曲张静脉套扎术(esophageal variceal ligation，EVL)和经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是治疗EVB的主要方法。对于肝硬化并发EVB患者的治疗方案选择也有不同的意见。本研究比较了采取TIPS和EVL治疗肝硬化并发EVB患者的疗效及其预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年10月～2018年10月我院收治的肝硬化并发EVB患者74例，男48例，女26例；年龄27～77岁，平均年龄为(49.8±10.3)岁。符合中华医学会肝病学分会发布的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》的诊断标准[8]，且经病史、查体、影像学检查，明确存在肝功能减退等肝硬化的表现，有长期慢性乙型肝炎或丙型肝炎或长期饮酒史。EVB诊断参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南》[9]，经胃镜检查确诊。体质指数(body mass index，BMI)为(22.3±3.1)kg/m2。其中乙型肝炎肝硬化42例，丙型肝炎肝硬化3例，酒精性肝硬化24例，原发性胆汁性肝硬化5例；Child-Pugh A级5例，B级59例，C级10例；首次行EVL或TIPS手术治疗。排除标准：并发肝癌、异位曲张静脉出血者。将患者分为EVL治疗组(n=34)和TIPS治疗组(n=40)，经统计学分析，两组基线资料比较无显著性差异(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 在EVL组，使用天津天医生物材料有限公司生产的6环连发式套扎器，在齿状线上对曲张静脉由下向上螺旋套扎，每条套扎1～3环，连续6～12环。在初治后，每4～6周随访胃镜检查，必要时行再次套扎，直至曲张静脉消失或减少至不可再套扎；在TIPS组，以美国COOK公司生产的TIPS专用鞘和穿刺器，穿刺颈静脉，经锁骨下的腔静脉上部，进入右肝静脉，将专用穿刺器穿入门静脉肝内分支，将导丝插入至门静脉和脾静脉，行门静脉造影并测压。置入球囊扩张导管，扩张穿刺道，沿导管送入支架。在置入支架后，再次行门静脉测压造影。当造影显示食管胃曲张静脉仍然存在，则经导管远端于曲张静脉开口处，以不锈钢圈栓塞之。术后，常规给予低分子肝素和华法林等行抗凝治疗，预防支架内血栓形成。

1.3 血清指标检测 使用贝克曼库尔特公司LH750全自动血球分析仪检测血小板(platelet，PLT)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)；使用日本日立公司生产的7060型全自动生化分析仪检测肝功能指标。

1.4 影像学检查 使用日本东芝公司生产的Aplio 500型彩色超声诊断仪和日本奥林巴斯株式会社生产的CV-180型电子胃镜检查。

2 结果

2.1 两组外周血象和肝功能指标比较 在治疗后2 w，两组肝功能和血象变化无显著性差异(P>0.05，表1)。

表1 两组外周血象和肝功能指标比较

2.2 两组术后EV再出血发生率比较 本组患者在急性出血被控制后，行EVL或TIPS治疗，均止血成功。在2年的随访期间，术后两组患者EV再出血发生率比较，无显著性差异(P>0.05，表2)。

表2 两组术后EV再出血发生率(%)比较

2.3 两组术后并发症发生率比较 在2年的随访期间，EVL治疗的肝硬化并发EVB患者出现胸痛、恶心等术后并发症发生率显著高于TIPS处理组(P<0.05，表3)。

表3 两组术后并发症发生率(%)比较

2.4 两组疾病转归情况比较 在2年的随访期间，入组的74例肝硬化并发EVB患者死亡11例(14.9%)，其中EVL治疗组死亡7例，TIPS治疗组死亡4例，两组病死率比较无显著性差异(P>0.05，表4)。

表4 两组转归(%)比较

3 讨论

由病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等多种疾病可引起肝硬化。随着肝硬化的进展，门脉高压和肝功能损害是失代偿期最显著的临床表现[10]。EVB是肝硬化门脉高压后常见的严重并发症。当肝静脉压梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)>12 mmhg阈值时，可能发生EVB。EVB患者病死率高。研究[11]证实，约75%EVB患者在止血后的一年内死亡。因此，预防EVB再出血是提高预后和生存率的关键。近年来,随着内镜治疗EVB相关技术的不断发展,EVB患者的病死率已经从20多年前的40.0%下降到25.7%，而引起的出血性休克造成的死亡也逐年减少[12]。

EVB患者止血后再出血和死亡的风险较高，如果EVB患者未进行二级预防治疗，再出血率高达60%，病死率为33%[13]。目前，EVL和TIPS是治疗EVB的主要方法。治疗的基本目标是根除或降低食管静脉曲张的程度，从而降低再出血率。不同患者食管静脉曲张的位置和直径不同，因此有多种治疗方法可供选择。EVL是临床上治疗食管静脉曲张的重要方法之一，使用内窥镜的前端的负压吸入曲张静脉，再用橡胶圈结扎曲张的食管静脉。通过物理结扎，静脉曲张的血液供应被中断，达到缺血、坏死、脱落和瘢痕形成的目的。其优点是一次性栓塞静脉曲张，急诊止血率高，短期疗效好，但其缺点是不能降低门静脉压力，静脉曲张复发率高，远期疗效差。因此，不建议将其作为治疗EVB患者的首选方法。但对于未接受内镜治疗或不能接受内镜治疗的患者，可以考虑采用该方法，多用于静脉曲张的一级和二级预防。TIPS通过减轻门静脉压力来降低腹水和出血的风险，同时降低血流阻力、增加血流速度来改变门静脉高压，其优点是与外科手术相比，创伤小，成功率高，可有效降低门静脉压力，短期疗效非常显著。对于药物和内镜治疗无效者，作为首选治疗措施。它的缺点是内部支架植入后,肠血流量的一部分并不直接进入体循环而通过肝脏，增加了肝性脑病的发生率，营养物质的减少可能造成进一步的肝功能减退。如果支架阻塞，则手术失败。通常，TIPS被用于肝硬化消化道出血的二级预防[14]。

本研究纳入74例肝硬化并发EVB患者，发现EVL治疗可能减慢门脉血流，而TIPS术后常规抗凝或许能安全有效地降低发生血栓的风险[15，16]。既往研究[17]指出，肝硬化并发静脉曲张可能造成上消化道出血。采用EVL治疗的肝硬化并发门静脉高压症患者术后再出血发生率较TIPS术更高[18]。本研究比较了两组2年预后情况发现，TIPS组与EVL组曲张静脉再出血率未见显著性差异，提示上述两种手术对肝硬化并发EVB患者术后再出血的预防效果相近。此外，本研究74例患者术后再出血发生率为37.8%，略低于其他研究[18]，考虑为本研究纳入患者有Child-Pugh A级患者。本研究TIPS治疗患者术后均给予适当的抗凝治疗[19]。肝硬化并发EVB患者在TIPS术后是否抗凝，可能影响支架的通畅、消化道出血或死亡。我们认为TIPS术后是否需要抗凝治疗需要斟酌，分流后血流动力学改善程度则更重要，EVL和TIPS均可作为肝硬化并发EVB患者治疗和预防再出血的一线选择。

本研究在2年随访期间，发现EVL治疗的肝硬化并发EVB患者出现胸痛、恶心等术后并发症发生率显著高于TIPS组，考虑与EVL术中的套扎操作和较频繁的胃镜检查有关。本研究两组患者病死率无显著性差异，与有关研究[20]一致。值得注意的一点是，本研究EVL治疗组中有1例术后12 h出现消化道大出血，1例难治性胸腹水，均改行TIPS术治疗，而TIPS治疗组有3例因支架堵塞改行EVL治疗。因此，对肝硬化并发EVB患者而言，采用EVL或TIPS两种术式在预防再出血和临床转归方面均无显著性差异，均可作为一线治疗选择。