HADM生物束带加强会阴体在阴道紧缩术的应用

蒋冠军，祝葆华，潘 峰

（1.北京康健园医学研究院，北京，100024；2.深圳润颜医疗美容门诊部,广东 深圳，518000；3.广东医科大学第二临床医学院，广东 东莞，523808）

阴道松弛症是影响性生活质量和夫妻感情的重要因素。阴道紧缩术是解决阴道松弛的主要治疗方法，主要包括微创线性阴道紧缩术和开放式阴道紧缩术[1-6]。其中脱细胞异体真皮(human acellular dermal mantrix,HADM)生物束带阴道紧缩术是当前微创阴道紧缩的重要术式之一。近年来，本手术项目组多采用“U型”手术设计实施HADM生物束带阴道紧缩术，取得了一定的临床效果[1]。然而，我们在临床中观察到，对阴道松弛合并会阴体塌陷、有会阴侧切史尤其有明显会阴浅横肌损伤者，本术式无法进行会阴体的修复和加强。为此，本项目组对此类手术案例，采取在阴道内“U型”手术设计的基础上，增加另一条束带，通过“8”字形加强会阴体，起到修复会阴浅横肌的作用，从而加强盆底托举力和阴道收缩力，收到了很明显的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本临床观察组共50例，纳入标准：Ⅱ～Ⅲ级阴道松弛，伴会阴浅横肌薄弱和/或会阴体塌陷。年龄26～52 岁，中位年龄 39 岁，均为已婚，48 例有生育史，其中35例有阴道生产史，2例有流产史。查体：均有不同程度的阴道腔和阴道口松弛，会阴区塌陷明显，阴道肛门间直线距离缩短。阴道内径线测量，内径均 ≥3 横指，侧壁松弛，缩阴乏力。排除合并严重会阴体撕裂伤及手术禁忌证。

1.2 方 法

1.2.1 手术材料

生物束带（脱细胞异体真皮，规格：1.0 cm×15 cm）由北京桀亚莱福生物技术有限责任公司提供。

1.2.2 术前准备

避开月经期、妊娠期，月经结束后3～5 d后到下次月经来潮10天前；术前3d禁止性生活；对于生产妇女，一般在产后3～6个月后手术为宜。

1.2.3 手术方法

取膀胱截石位，会阴、阴道0.5%碘伏消毒液消毒铺巾。在阴道侧壁、后壁及会阴体注射0.5%利多卡因溶液约40～60 ml，进行肿胀麻醉，将阴道直肠间隙增大。将HADM生物束带，规格1.0 cm×15 cm 用0.9%氯化钠溶液冲洗3遍后备用。首先，按图1手术设计，在处女膜痕外0.5 cm处3至5点和7至9点位置分别切长约0.5 cm切口，应用右侧穿刺导引针将丝线从左侧切口进针行黏膜下潜行穿刺，经过阴道前段侧壁、后壁黏膜下肌层从右侧切口出针，丝线的尾端固定HADM束带将束带引导进入穿刺隧道完成一次U形缝合。用左侧穿刺导引针将丝线从右侧切口进针，经阴道侧壁、后壁黏膜下肌层内不同层面潜行穿刺于左侧切口出针，引导生物束带从左侧切口带出再一次完成“U”形缝合，将两端生物束带提拉收紧缩窄阴道腔，阴道约容纳1.5指左右。将生物束带两端结扎缝合固定于左侧切口黏膜下。然后，按图2设计，用穿刺导引针将HADM生物束带在会阴部皮下肌肉组织进行“8”字形缝合，将生物束带提拉收紧修复会阴体结构。

图1 HADM“U”形缝合缩窄阴道腔

图2 HADM“8”字形缝合修复加固会阴浅横肌

1.2.4 术后处理

阴道内置纱布卷，24～48 h后取出。术后1周内，大便后用1/5000高锰酸钾稀释液或稀释络合碘水冲洗外阴，保持会阴部清洁，避免剧烈活动，口服抗生素3～6 d预防感染。术后2 个月后开始进行提肛肌收缩练习，可以更加有效改善阴道收缩力。2 月后恢复性生活。

1.2.5 观察指标

观察手术所需时间，统计平均手术时间。检测术前、术后即刻阴道腔及阴道口的大小以判断收紧的整体情况；观察术后外阴形态、会阴体饱满度；测量术前、术后会阴体高度，判断会阴体的抬高情况以及阴道口与肛门的距离变化；观察术后不良反应及其发生率。术后3月回访各观察对象对会阴体形态阴道紧致度、阴道控制力以及性生活改善情况，统计求美者对手术效果满意度。

2 结果

2.1 整体结果

本项目共观察50例使用HADM生物束带加强会阴体的阴道紧缩术者（n=50）。完成手术所需时间平均27 min。小阴唇均较术前明显闭拢，会阴体明显饱满，阴道肛门间直线距离较术前明显延长(平均0.5cm)；阴道约容纳1.5～2 横指，较术前明显缩窄，阴道主、被动弹力增强，收缩能力、阴道壁张力明显增加。未出现明显不良反应。术后3月随访，求美者对会阴体形态、阴道紧致度、阴道控制力以及性生活满意度达94%。

2.2 典型病例

某女，35 岁，孕2产2，有阴道分娩及会阴侧切史，主诉生产后阴道松弛，性生活质量下降。临床检查：阴道口及小阴唇自然张开，阴道容可4横指；会阴体塌陷，阴道口-肛门距离近。临床诊断：阴道松弛（Ⅲ级）。采用HADM生物束带（1.0 cm×15 cm），行阴道“U型”紧缩及会阴体“8”字形加强，术后即刻达到阴道紧缩，会阴体饱满、抬高，阴道肛门间直线距离由术前2.0 cm延长至术后3.0 cm（图3-6）。

图3 HADM植入术前（自然状态）

3 讨论

本项目观察到使用HADM生物束带加强会阴体的阴道紧缩术，不但术后阴道腔明显缩窄，会阴体变得饱满，高度增加，阴道肛门间直线距离延长，而且阴道主、被动弹力增强，收缩能力、阴道壁张力明显增加，求美者对会阴体形态、阴道紧致度、阴道控制力以及性生活满意度高。说明针对阴道松弛伴会阴体塌陷或有阴道侧切史者，在使用HADM生物束带“U型”缩窄阴道腔的基础上，同时用另一条生物束带在会阴部肌肉层“8”字形加强会阴体在技术是可行的，符合阴道松弛功能解剖学及其病理生理学的原理，在提高阴道紧缩术的综合临床效果方面发挥重要的作用。

图4 HADM植入术前（容纳横指）

图5 HADM植入术后（自然状态）

图6 HADM植入术后（容纳横指）

会阴体在阴道松弛及其功能恢复中起重要作用[7]。女性会阴体是指位于阴道前庭后端与肛门之间肌纤维组织。附着于会阴体的有尿道阴道括约肌、球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、肛提肌和肛门外括约肌等。会阴体具有加固盆底、承托盆腔内脏器的作用，分娩时极易引起撕裂损伤。阴道松弛泛指各种原因导致的阴道管径增大和（或）阴道收缩力下降。阴道外段与盆底肌，尤其是会阴体结构，在解剖上具有十分紧密的联系，盆底肌结构和功能的损伤会直接引起阴道结构和功能的改变。由此可见，阴道松弛及其功能恢复与会阴体有关，提示治疗阴道松弛不仅要缩窄阴道管腔，而且还要修复会阴体，以促进阴道收缩功能的恢复。

盆底肌肉群一共分为三层，盆底外层由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）和后方的肛门括约肌组成；中层为泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及其间的一对会阴深横肌及尿道括约肌组成，覆盖于由耻骨弓、两侧坐骨结节形成的骨盆出口前部三角平面上，又称三角韧带，其中有尿道和阴道穿过；内层为盆膈，是盆底最坚韧的一层，由肛提肌及其内外面各覆一层筋膜组成。其中会阴浅横肌（superficialtransverse muscle of perineum）是位于会阴浅隙后份的一对小肌、起于坐骨结节，横行向内，止于会阴中心腱[8]。盆底肌具有控尿控便、支持盆腔器官、保护脊柱、参与分娩和支持性快感，在性高潮的时候，耻骨尾骨肌（PC肌）和其他盆底肌肉有节律地收缩，同时伴随肛门括约肌、直肠、会阴部、输卵管、子宫和阴道的收缩。强健敏感的盆底肌肉可以维持阴道壁张力和性高潮感觉，松弛虚弱的盆底组织降低甚至没有性快感，因此在阴道紧缩术中，加强盆底肌是提高阴道收缩控制力和增强性快感的重要措施。

阴道松弛的手术治疗方法比较多，基本都兼顾阴道和盆底肌的处理，具有相同的理念基础，即阴道紧缩手术包含阴道和会阴的处理，阴道的处理主要是通过缩小阴道外1/3段的直径实现结构上的改善；会阴的处理则主要是盆底肌的结构修复。目前，脱细胞真皮HADM在软组织修复乃至阴道成型术中得到广泛运用[9-12]。其中生物束带阴道紧缩术就是针对以上阴道松弛的病理解剖和病理生理基础，以修复会阴体为中心的相关肌肉、肌腱等组织间的联系，使退缩至阴道壁的原会阴体结构，又回归至接近原位，修复局部坍塌，阴道肛门间直线距离延长，阴道后、侧壁紧张有弹力，更加符合会阴体的生理特性，加强阴道外1/3的紧缩力量，阴道腔比原来有明显缩小，使阴道黏膜及肌层缩紧向腔内形成隆突，缩窄阴道内径，性生活时摩擦力就越大，从而性刺激产生的性快感就越高。

本项目利用3/8弧形穿刺导引弯钩，通过埋没导引技术，将HADM生物束带“U型”植入阴道侧后壁黏膜下肌层（见图1），通过收紧阴道肌肉组织来实现阴道腔的缩窄和阴道收缩力的增强。对阴道松弛伴会阴体塌陷或有阴道侧切史者，利用直形导引针，用另一条生物束带在会阴部肌肉层（即会阴浅横肌体表投影）“8”字形加强会阴体（见图2），起到加固和修复会阴浅横肌作用，可增强会阴体的托举力和阴道收缩的控制力；由于会阴体抬高，增加了阴道肛门之间的距离，有利于减少生殖及泌尿道感染。

总之，在HADM生物束带阴道紧缩术中使用另一条束带加强会阴体，技术可行，操作性强。本项目临床观察发现应用生物束带加强会阴体，可通过修复加强会阴浅横肌，提高盆底的托举力和阴道收缩的控制力，增加了阴道紧缩术手的整体效果，值得临床推广应用。