额肌筋膜悬吊术和上睑提肌缩短术治疗中重度先天性上睑下垂的疗效比较

靳慧霞，陈 霞，刘 刚

（河南省直笫三人民医院眼科，河南 郑州，453000）

先天性上睑下垂是临床较为常见的眼科疾病，患者上睑缘位置低于角膜缘和瞳孔上缘之间的中线水平，造成上睑部分或全部遮挡瞳孔；根据患者的严重程度将天性上睑下垂轻、中、重度，其中中重度患者因视线遮挡较多，不进行有效的治疗可造成视线受阻和形觉剥夺性弱视，影响患儿容貌的同时还影响其正常发育[1-2]。目前临床主要进行手术治疗该疾病，主要手术方式包括额肌筋膜悬吊术（frontalis myofascial suspension，FMFS）和上睑提肌缩短术（levator shortening，LS）等，均是临床常用的手术方式，且均有较为广泛的应用[3-4]。LS主要通过分离上睑提肌与节制韧带，剪断韧带两端，从而解除韧带对上睑提肌的限制，剪断上睑提肌两侧扩展部的内、外角，使上睑肌充分游离，从而增强提上睑肌力量，有效提高上睑[5]。FMFS在额肌力量下进行手术矫正，是矫正中重度上睑下垂最经典的手术方式，额肌瓣腱膜睑板缝合，则可借助额肌收缩来上提眼睑[6]。本研究主要探讨两种术士治疗中重度先天性上睑下垂的效果，客观评价手术应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2018年5月-2021年3月就诊的98例（145眼）中重度先天性上睑下垂患者，按手术方法分为试验组（n=49，73眼）与对照组（n=49，72眼）。纳入标准：符合《上睑下垂诊治专家共识》的相关诊断标准[7]；上睑缘遮盖角膜>3 mm，<5 mm者；上睑提肌肌力3～5 mm 者；术前具有良好的Bell征；有手术指征者。排除标准：合并其他眼科疾病者；合并眼球运动异常、广泛眼外肌纤维化综合征、Horner综合征、斜视、重症肌无力者。试验组（n=49，73眼）男36例，女13例；平均年龄（7.52±2.32）岁；单侧51例，双侧11例；中度下垂40例，重度下垂9例。对照组（n=49，72眼）男35例，女14例；平均年龄（7.63±2.23）岁；单侧48例，双侧12例；中度下垂38例，重度下垂11例。2组资料比较后差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均行常规眼科检查（眼底、眼前节与屈光状态）。对照组采用LS治疗，如患者健侧眼为重睑，可按照健侧眼重睑皱襞高度来设计切口；如患者健侧眼为单睑或行双眼上睑下垂矫正术，则重睑线设计为上睑缘上6～7 mm。采用2%利多卡因+0.1%肾上腺素(1：200 000)局部浸润麻醉，距离睑缘5 mm左右设计皮肤切口，注意双侧对称。沿重睑线切开上睑皮肤和皮下组织，沿着睑板上缘分离睑板平滑肌，分离切除一条睑板前轮匝肌，暴露睑板；剪开提肌中的节制韧带和内外角，下拉上睑提肌，缩短上睑提肌与睑板中部的肌肉长度，将上睑提肌部分缩短截除后采用用爱惜康7-0可吸收线缝合于睑板中下1/3部位，调整睑缘弧度及外形，固定完毕后确认患者睑裂高度，有无成角、睑球脱离、结膜脱垂等。逐层缝合皮肤切口。

试验组行FMFS：用美蓝按照重睑形成设计切口，距离睑缘3～4mm，标记分离额肌瓣范围，设计时注意双侧对称，若单侧上睑下垂者，则重睑线依照健眼重睑皱襞高度设计，双侧上睑下垂则需根据亚洲人正常重睑皱襞高度进行设计；采用2%利多卡因+0.1%肾上腺素(1：200 000)局部浸润麻醉，距离睑缘5 mm左右设计皮肤切口，沿着此线切开上睑皮肤和皮下组织，充分分离眼轮匝肌和周围组织，切除睑板上缘睑板前轮匝肌，在眼轮匝肌于眼眶间向上分离至眉弓上约10 mm处，两侧到内、外眦，依次暴露眶隔前部和眶部的眼轮匝肌及眉部的额肌和筋膜。在眶上缘下方额肌和眼轮匝肌交界处。横行切开肌纤维，于切口上方，用3-0丝线牵引.在肌肉深面.沿眶上缘骨膜下向上剥离，达眉上1 cm，使眉部额肌和筋膜一并掀起，使其可在骨膜上推移。剥离达眶上切迹时，注意保护眶七血管神经束，钝性分离其周围的组织，分别在眉的内中1/3和外中1/3处，纵向切开，形成一个蒂在上、宽度约为2 cm的矩形额肌筋膜瓣。在眶隔部和睑板上缘的眼轮匝肌下方分离出一宽松的隧道，将额肌筋膜瓣通过该隧道向下推进达睑板中部水平。用3-0丝线将额肌筋膜瓣与睑板中下部分内、中、外三点作褥式缝合固定，调整睑缘弧度及外形至满意后，逐层缝合皮肤切口，同时做下睑缘缝线牵引缝线，保护角膜。术后 3d 清洁外眼，检查视力，并观察眼睑高度与弧度，每晚睡前将金霉素眼膏涂抹于结膜囊内直至完全闭合为止，术后 3d 指导患者进行眼球运动，术后 7d 拆线，进行额肌功能锻炼。

1.3 观察指标

（1）治疗结束后随访3个月，分析治疗效果：矫正良好，矫正尚可，矫正不足，未矫正及过度矫正[8]。（2）分别于术后1个月、6个月检测2组眼睑状况；采用手法肌力检查方法（MMT）评估2组额肌力状况，并按表情肌的功能分为0-5级，分别计为0-5分；（3）统计2组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 矫正率

2组患者均未出现过度矫正和未矫正情况的发生，试验组术后矫正率为95.89%，较对照组的83.33%升高（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者术后矫正率比较[眼(%)]

2.2 眼睑状况

术后1、6个月试验组患者上睑回退量小于对照组（P<0.05），额肌力评分高于对照组（P<0.05）；试验组术后睑裂高度较对照组差异无统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2组患者眼睑状况比较（）

表2 2组患者眼睑状况比较（）

与术后1个月比较，*P<0.05。

2.3 并发症

所有患者术后均有不同程度睑裂闭合不全，Bell现象均良好，故无须特殊处理，均未发生局部感染；术后6个月睑裂闭合不全逐渐改善或消失。术后试验组发生眼睑血肿4例，且未发生结膜脱垂、暴露性角膜炎，并发症发生率为5.48%；对照组发生上睑内翻倒睫2例，结膜脱垂3例，暴露性角膜炎1例，并发症发生率为8.33%，2组并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 典型案例

图1，患者女，7岁，重度上睑下垂，行LS治疗，1a为术前睁眼位，1b为术后1周睁眼位，矫正状态评估良好；图2，患者男，3岁，重度上睑下垂，行FMFS治疗，2a为术前睁眼位，2b为术后1周睁眼位，矫正状态评估良好。

图1 典型案例1

图2 典型案例2

3 讨论

有研究发现，先天性上睑下垂以男性居多，且单侧患者多于双侧患者，本研究结果与上述研究结果一致；另外先天性上睑下垂占所有上睑下垂患者的比例高达62%，且患者有相关遗传史的较少，呈现单发状态[9-10]。

先天性上睑下垂主要以手术治疗为主，且有研究[11-13]显示，早期及时手术治疗可有效预防患者发生弱斜视和屈光不正，提高患者视觉功能。目前临床治疗中对于中重度先天性上睑下垂患者，且上睑提肌肌力在4 mm左右的患者术式选择尚未形成定论，具体如何选择取决于术者的经验和偏好。LS是通过缩短、增强患者上睑肌部位肌力的途径的一种术式，通过分离上睑提肌与节制韧带，并间断韧带两端，充分游离上睑肌，增强上睑肌肌力，手术复核患者的生理特点，在早期临床应用较为普遍，但是对于上睑提肌肌力在4 mm左右的患者应该后存在产生睑裂闭合不全和上睑迟滞等不良现象，远期疗效有限，因此近5年来FMFS治疗应用较多[14-15]。额肌即为矫正中重度先天性上睑下垂患者的常用肌肉，因于骨膜连接疏松，故而易于剥离；但是同浅筋膜紧密相连，分离难度较大；额肌瓣腱膜睑板缝合，额肌收缩的同时肌纤维能缩短，进而可代替上睑提肌上提[16-17]。

本研究中，试验组术后矫正率为95.89%，较对照组的83.33%升高。术后1、6个月试验组患者上睑回退量小于对照组，额肌力评分高于对照组。可见FMFS对先天性上睑下垂的改善效果较为显著。试验组采用FMFS治疗，以额肌筋膜直接悬吊于睑板上，操作简单，有诸多优点：利用额肌筋膜直接提高上睑缘，避免了利用辅助材料连接额肌和睑板所产生的一些并发症和不良反应。只用重睑切口，没有附加切口，减少了手术瘢痕。保持额肌的连续性，不做额肌筋膜瓣两侧纵形切口，使额肌的力量更稳定，矫正效果持久可靠，不易复发；而且大大减少了损伤眶上血管、神经的危险[18]。由于额肌筋膜经眼轮匝肌下方隧道穿至睑板上1／3接近于提上睑肌腱膜处，其作用近似于提上睑肌的作用原理，术后睑缘弧度自然，眼睑无明显臃肿，手术方法简便、安全可靠[19-20]。

但是术后试验组发生眼睑血肿4例，并发症发生率为5.48%；对照组发生上睑内翻倒睫2例，结膜脱垂3例，暴露性角膜炎1例，并发症发生率为8.33%，2组并发症发生率无显著差。眼睑血肿与额部和上睑的血供有关。术中发现出血点及时使用微型双极电凝止血；眼睑的弥漫性出血多可自行吸收。本研究中4例眼睑血肿均较轻，经加压包扎后自行吸收。睑内翻倒睫多由于上睑提肌缝合位置不当造成，LS的睑板固定点在中上1/3交界处为好，本研究中轻度睑内翻倒睫患者经过定期观察，1例眼睑水肿消退后均消失，1例通过眼睑下唇缝合固定在睑板以矫正睫毛位置。

本文通过比较这两种手术方法，认为：(1)LS手术相对简单，手术时间短，范围小，对患者造成的手术创伤小；FMFS相对复杂，时间较前者长。手术剥离范围大，故对患者的手术创伤相对较大。(2)LS是利用缩短上睑提肌而增强睁开上睑的力量，因此更符合生理要求：而额肌筋膜瓣术是借用额肌来替代上睑提肌的力量，其作用方向有所不同，额肌的作用方向是向上，上睑提肌的作用方向是向后上。(3)正因为额肌和上睑提肌的作用方向不同，所以上睑提肌缩短术患者术后往往睫毛角度和上睑缘弧度自然.兔眼通常2周至1个月左右消失，未发现有睑球脱离。术后肿胀消退也快.患者满意度往往较高；而FMFS术中额肌在睑板的缝合位置较难调节.容易形成睑球分离.术后上睑缘弧度常欠自然，兔眼常要3个月左右才会消失。故患者满意度较低。值得注意的是.上睑下垂的术前检查甚为重要，要综合上睑的下垂量和上睑提肌的肌力来作出准确判断。若上睑提肌肌力极度弱小或几乎没有，那么还是要选择借用额肌力量的手术来矫正上睑下垂：否则.如若勉强大量切除上睑提肌，术后往往会造成明显的睑裂闭合不全和上睑迟滞现象。另外。左右眼同患上睑下垂的患者应避免应用不同术式修复。同时。对上直肌力不足的患者，因瞳孔固定，手术应十分谨慎.以防角膜外露，引起角膜溃疡，严重的甚至造成失明。

综上，中重度先天性上睑下垂患者应用FMFS和LS的疗效确切，相对于LS，FMFS可更有效改善患儿眼睑状况，且临床满意度高。