脉冲染料激光与强脉冲光早期干预瘢痕的疗效对比：一项76例病例的回顾性研究

2021-09-22喜雯婧蔡蕴敏章一新

中国医疗美容 2021年8期

李洁，喜雯婧，蔡蕴敏*，章一新*

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科，上海，200011；2.复旦大学附属金山医院创面诊疗中心，上海，201508）

瘢痕是皮肤真皮深层损伤后不可避免发展出的常见问题[1]。发达国家的统计数据，每年有约1亿人由于择期手术或外伤产生瘢痕，使得瘢痕成为整形外科中最常见的问题，并且为公共卫生系统带来巨大的经济花费[2,3]。研究显示，5%-37%的白人在手术后出现瘢痕增生[4]，这一发病率在亚洲人群中显著增加。在中国人群的研究显示，91.4%深度烧伤创面和44.6%手术切口并发增生性瘢痕[5]。

增生性瘢痕以血流灌注明显高于正常皮肤为特征，局部慢性炎症所固有的毛细血管增生引起弥漫性红斑。Ogawa等认为血管数量的增加及血管内皮细胞功能障碍对瘢痕的转归起关键作用，血管失调导致真皮网状层中持续的慢性炎症导致了增生性瘢痕的发生发展[6]。靶向性破坏瘢痕中微血管，缩短急性反应期，加速瘢痕成熟成为早期瘢痕管理的主要目的[7]。

脉冲染料激光（Pulsed dye laser,PDL）与强脉冲光（Intense pulsed light,IPL）是目前临床最常用的两种靶向性破坏血管的光电治疗手段。Alster和Manuskiatti等发表的随机临床对照研究中证明了PDL在瘢痕治疗中的有效性[8,9]；2018年Li等在将IPL用于治疗烧伤后1年内的片状瘢痕，认为可以改善瘢痕外观，降低灌注量，但研究未设置对照[10]。两种光电手段在瘢痕早期管理中的疗效缺乏对比。本研究通过单中心的临床病例回顾，比较两种光电干预方法的临床疗效，为瘢痕早期管理手段的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 伦理学声明

本回顾性队列研究遵循《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会政策，临床资料在不泄露患者身份前提下分析、使用。

1.2 临床资料

本研究是一项单中心的回顾性临床研究。纳入从2019年1月1日至2020年5月30日，就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院瘢痕门诊的患者。

入组标准包括：（1）Fitzpatrick皮肤分型III-IV型；（2）烧烫伤、手术或外伤后瘢痕患者，首次就诊时创面愈合时间＜3月；（3）烧烫伤深度在深二度以上；（4）进行单一PDL或IPL治疗；（5）完成间隔1月的连续3次光电治疗及随访，且治疗方案统一。

排除标准包括：（1）瘢痕位于关节或活动部位，不能排除术后持续的张力牵拉；（2）除光电治疗外，进行糖皮质激素、放疗、冷冻等其他抗瘢痕治疗；（3）瘢痕疙瘩病史；（4）皮肤恶性肿瘤史；（5）妊娠患者或有不稳定的系统疾病史；（6）有暴晒史或未防晒的患者。

1.3 激光干预方法

使用5%复方利多卡因乳膏（Tongfang Ltd,Beijing,China）30分钟进行表面麻醉。75%酒精清洁干燥后，进行PDL（595nm，Vbeam,Syneron Candlea Ltd,Israel）或IPL（M22，Lumenis Ltd，Israel）干预。

PDL使用7或10mm直径光斑，0.45-1.5ms脉宽，6.5-9J/cm2能量密度，光斑重叠率20%，动态冷却系统DCD20/20ms。治疗终点反应为皮肤即刻轻微紫癜。IPL使用560/590nm滤波片,双脉冲模式，3.5-6ms脉宽，脉冲间隔25-40ms，15-18 J/cm2能量密度，光斑重叠率20%，1-2遍扫描。治疗即刻反应为皮肤轻微发红或观察到皮下血管消失。

所有患者治疗后即刻使用冰袋冷敷30-60分钟降温。治疗后嘱患者避水7天，严格物理防晒直至下次随访。

1.4 评估方法

每位患者进行间隔时间为4周的连续3次光电干预，3次治疗完成后1个月进行随访。每次干预前后及随访时拍摄患者瘢痕处数码照片（750D,Canon Co.,Japan）。干预前及干预3次后随访时进行瘢痕评估。

结果指标是使用Baryza版改良温哥华瘢痕量表（Modified Vancouver Scar Scale，mVSS）评估每一半瘢痕的总分[11,12]，mVSS包含以下的项目进行瘢痕外观的评分：厚度、血管、色素和柔软度。每组最高分在3-5分之间，具体分值包括0-5分，其中0分代表正常皮肤，而5分代表与正常皮肤相比“可想象的最糟糕的瘢痕外观”。mVSS量表总分为15分。评分由两位专业的临床医师进行，评分在双盲（未知患者姓名及治疗方案）前提下进行。两位医师评分结果取均值计算。

记录患者的不良反应，包括色素改变、新生瘢痕形成、持续性红斑等。

1.5 统计方法

SPSS 软件,version 19 (IBM Company,Armonk,NY)进行数据统计，数值资料进行正态检验，采用Kolmogorov-Smirnov检验方式。符合正态分布数据组间通过t检验进行比较，数值用平均数±标准差描述。不符合正态分布数据通过Wilcoxon符号秩检验，数值通过中位数（P25,P75）描述。P值＜0.05（双尾）认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者及瘢痕特征

本研究共纳入76位患者，其中PDL治疗组36名，IPL治疗组40名。纳入患者年龄范围从9至64岁（平均34.5±11.4岁），包括女性54名（71.1%）和男性22名（28.9%）。瘢痕形成原因包括烧烫伤18例（23.7%），手术35例（46.1%）及外伤23例（30.3%），纳入瘢痕的形成时间包括创面愈合后14-76天（平均45.5±15.1天）。干预前，在患者年龄、瘢痕部位、形成时间及原因等方面两组间未见统计学差距（p＞0.05）（表1）。

表1 入组患者的人口统计及瘢痕特征

2.2 主观评估结果

治疗前，PDL组总分平均7.78±1.97，IPL组总分平均7.90±1.52，总分及各分项组间无统计学差距（p＞0.05）（表2）。

表2 治疗前两组的mVSS量表评分及统计学结果

3次治疗后1月时，PDL组总分平均3.08±1.57，较治疗前显著降低（p=0.000）。IPL组总分平均2.83±1.41，较治疗前显著降低（p=0.000）。总分在两组间无统计学差距（p=0.457）。血管评分中，PDL组显著低于IPL组（p=0.015）；色素评分中，治疗后PDL组显著高于IPL组（p=0.005）（表3）。

表3 治疗后两组的mVSS量表评分及统计学结果

2.3 典型病例

病例1,患者男，23岁，鼻部外伤后瘢痕1月，PDL治疗3次后1月。治疗前瘢痕mVSS评分8分，治疗后评分4分。

病例2,患者男，9岁，面部烫伤后2月，PDL治疗3次后随访。治疗前mVSS评分9分，治疗后评分5分。

病例3,患者男，35岁，手背烫伤后2月，IPL治疗3次后随访。治疗前mVSS评分9分，治疗后评分3分。

病例4,患者女，19岁，面部手术瘢痕1月，IPL治疗3次后随访。治疗前mVSS评分5分，治疗后评分1分。

图1 1a.鼻部外伤后瘢痕1月；1b.PDL治疗1次后；1c.治疗3次后1月（蓝色箭头表示瘢痕位置）

图2 2a.面部烫伤后瘢痕2月；2b.PDL治疗1次后；2c.治疗3次后1月

图3 3a.手背烫伤后2月；3b.IPL治疗1次后；3c.治疗3次后1月

图4 4a.面部手术后瘢痕1月；4b.IPL治疗1次后；4c.治疗3次后1月

3 讨论

1995年PDL首次被用于增生性瘢痕的治疗，Alster等首次在胸部正中切口的增生性瘢痕治疗中使用585nmPDL，发现可以减轻充血、降低瘢痕厚度并提高瘢痕柔软度，从此开启了激光在预防和治疗瘢痕增生中的应用[8]。2020年Seago等发表的外伤和挛缩性瘢痕激光治疗国际共识中，超过80%的医师认为PDL是治疗红色瘢痕血管激光器中的首选[13]。PDL在瘢痕治疗中的原理主要包括，（1）靶向性破坏瘢痕中血管；（2）抑制瘢痕相关细胞因子、炎性因子的分泌，促进胶原酶释放：增生性瘢痕形成的病理生理原因尚不明确，但是免疫机制发挥着重要的作用。Cao等发现PDL激光照射可以减少VEGF的表达水平，加速血管内皮细胞凋亡[14]。Yang等在瘢痕疙瘩的研究中发现PDL激光可以显著降低CTGF的表达[15]。Lin等在大鼠声带模型的离体和在体实验中发现，PDL激光在转录水平上改变了瘢痕相关因子TGF-β1、IL-6，炎症因子COX2和基质蛋白酶MMP13的表达[16]；（3）造成局部组织缺氧降低成纤维细胞的生物活性：虽然低氧对成纤维细胞增生生物活性的影响尚不十分清楚，但有研究证实，PDL造成的瘢痕组织严重缺氧的条件可导致成纤维细胞的抑制和细胞凋亡，这与瘢痕的消退有关[17]。

在面部毛细血管扩张、鲜红斑痣等血管性疾病中，IPL被证明可以产生与PDL相似的治疗效果[18,19]。Gao等在160例面部毛细血管扩张患者的回顾性研究中认为，2次IPL治疗可以达到96.7%的红斑改善率，其疗效与PDL相比无统计学差距[20]。但在瘢痕治疗中其疗效尚缺乏临床研究的证实。据我们所知，本研究是首次对两种光电治疗手段在瘢痕早期管理中的疗效进行了大样本的回顾研究。

瘢痕在伤口上皮化完成后是动态变化的，一般会经历未成熟和成熟两个阶段。本研究中的早期干预指的是在瘢痕未成熟阶段进行干预。未成熟瘢痕的显著特点是外观呈红色，内部有较丰富的毛细血管网，研究显示瘢痕充血和增生性瘢痕的形成有明显相关性[21,22]。目前瘢痕发展阶段的判断一般从通过外观和触诊来判断，没有明确的时间界定。对烧伤瘢痕的组织学研究认为，创面愈合后的1-3个月进入增生早期，瘢痕开始产生，3-12个月迅速增高，18-24个月进入成熟期有消退趋势，然后趋于稳定[23]。因此本研究回顾性纳入创面愈合后3月内的瘢痕，此时瘢痕血管迅速增生，抑制血管需求迫切。

从研究结果来看，PDL和IPL在3月内的早期瘢痕干预中均可以改善瘢痕外观。但从瘢痕评估的不同方面来说，其改善效果具有差异。PDL表现出更好的血管的改善。我们认为，这种差异的产生是由于更彻底的血管破坏。瘢痕的微血管管径细小，一项关于585nmPDL治疗早期烧伤瘢痕的回顾性研究中建议，对于三个月或以下的早期瘢痕，应该选择和细小的微血管管径匹配的治疗脉宽和冷却参数。他提出早期瘢痕的血管直径可能只有3.3-14.6um[24]。2013年，Liew等运用光学断层成像（OCT）技术对烧伤瘢痕皮下0.35mm内的微血管进行三维重建，证实增生性瘢痕皮下血管管径平均为34um[25]。细小的血管管径对应的热弛豫时间更接近PDL的脉宽选择。

从色素改善方面，IPL效果更佳。我们认为，这是由于其宽光谱对色素的靶向性。Friedmann等将IPL用于面部和手部的晒斑治疗，74.6%的面部治疗区和90%的手部治疗区取得了良好的治疗效果，认为IPL的所需的恢复时间短、疗效确切且并发症少[26]。这提示IPL可能更适用于伴有色素沉着的未成熟瘢痕早期管理。值得注意的是，有研究指出，较深的皮肤色素类型及增加的IPL治疗能量是诱发IPL治疗副作用的决定性因素，其最常见的副作用则表现为皮肤长时间红斑[27]。虽然本研究中未观察到明显的皮肤副反应，但在深色皮肤的患者治疗时应警惕选择高能量参数。

本研究通过对76例临床样本的回顾，认为PDL和IPL均可以用于瘢痕早期管理。但疗效具有差异。本研究也具有局限性，主要在于这是一项回顾性研究，无法排除患者间的个体差异。瘢痕的增生情况受局部因素（如缝合术式、张力、烧烫伤深度、面积、愈合情况等）以及遗传或系统因素影响[28]。进一步的研究应该进行同体分组的前瞻性的随机临床对照试验对比两种光电设备的疗效差异。同时，主观量表的评估方法存在其自身缺陷，如量表中对色素水平的评估，色素脱失的评分为1分低于色素沉着3分。但色素脱失在瘢痕治疗中并非理想的治疗结果，这可能会导致不客观的评估结果，进一步的研究应该进行瘢痕的客观评估以纠正这一偏差。