特需医疗中心开展护理管家服务实践的效果观察

王丽，王海燕，钟颖嫦，李利，陈丽珊，佘凤华，邹丹凤，朱碧丽，王媛媛

（南方医科大学南方医院 惠侨医疗中心，广东 广州 510515）

管家式护理服务能有效提升医疗护理质量，保证患者安全，提升科室和医院的信誉度[1]。近年来，个案管理模式也在我国兴起，我国各三级医院开始尝试应用个案管理模式提高服务质量和效率[2-3]，同时护士个案管理师（nurse case managers，NCMS）在个案管理及多学科协作模式中的作用也越来越受到重视。然而，国内NCMS的规范培养体系尚未建立，缺乏相应的人才储备。我院特需医疗中心是全国开展特需医疗最早、规模最大的特需医疗病房之一，为了全面提升我中心的服务水平及服务质量，借鉴个案管理师方法将个案管理师与管家式服务相结合，2020年6月开始在特需医疗中心5个护理单元设立护理管家岗位并应用于临床护理工作后，科室的健康教育、基础护理合格率、患者满意度、护士对科室的满意度明显提高。国内外开展护理管家服务的不多，文献报道也较少[4-5]，现将本中心所实施的护理管家服务的做法报道如下。

1 临床资料

我中心住院部根据收治病种分为外科部、内科部、综合部3个医疗部，5个护理单元，共开展床位188张，其中标准间164间，一房一厅22套，两房一厅2套。共有护士135名，护龄2～38年；职称：主任护师1名（0.7%），副主任护师5名（3.7%），主管护师28名（20.6%），护师46名（33.8%），护士56名（41.2%）；学历：本科129名，大专6名。共设置护理管家10名，均为女性，年龄37～45岁，大学本科学历、主管护师以上职称，具有专科护士资质6名。

2 实践方法

2.1 方法

2.1.1 确立护理管家服务宗旨 为体现“极致服务”理念[7]，在患者入院－治疗－出院－院后随访的全过程提供生理－心理－社会等全方位、高质量、个性化、家庭式护理服务，提升患者的安全感与归属感，为患者树立“有困难，找护理管家”的理念，成为患者及家属的“贴心人”。

2.1.2 护理管家岗位设置及任职条件 组织护士长及护理骨干讨论并制定护理管家的实施方案及考评细则。根据科室工作特点、人力资源配置现状及楼层分布情况，确定每个护理单元设立2个护理管家岗位，每个护理管家负责其所在楼层的19～20例患者从入院到出院过程中所有需解决的问题，做好患者与医生、导医员、事务处、陪护、餐厅、保洁员等各部门的全方位沟通。护理管家需为从事临床护理工作10年以上，本科及以上学历，N3级及以上，主管护师及以上职称，具有良好的沟通协调能力，具有较丰富的临床护理经验，能熟练完成临床各项操作及危重症患者的护理与抢救，具有良好的职业素养，身体健康。

2.1.3 人员选拔方式 采用自主申报，科内选拔相结合。经过科室理论及技能操作考核合格者赋予护理管家资质，按照成绩排名顺序进行轮替，每届任职0.5～1年，如护理管家因个人原因无法继续担任，科内根据实际工作情况对其进行调换，由考核排名序列下一人接替。

2.1.4 工作职责 全程负责分管患者从入院到出院的各项事宜的跟踪，在患者入院－治疗－出院－院后随访的全过程，协调医疗、后勤、维修、饮食等各部门工作，及时发现临床护理工作中的安全隐患，参与紧急事件的处理；与导医员沟通，及时安排检查，及时督查、回收检查结果，掌握负责患者的辅助检查完成情况；在完成协调工作的同时，参与责任组危重患者的抢救并指导低年资护士完成复杂、难度较大的护理工作，促进低年资护士护理服务水平及技术的提高。该岗位由病区护士长直接管理及指导；由于科室领导的重视及要求，在护理管家岗位设置后，进行了全员动员与学习，要求中心各部门支持并协助护理管家工作。

2.1.5 工作方式

2.1.5.1 护理管家佩戴特制的“护理管家”胸牌上岗，不具体负责患者的常规护理操作，但全程参与并指导患者的护理工作，参与危重患者的抢救及紧急事件的处理。负责所分管患者住院期间涉及到的医疗、护理、后勤、维修、饮食等各部门工作的协调与反馈，工作时间为周一至周五8:00-12：00，14：30-18:00。由于目前人力资源紧张，周末及节假日暂时未能安排护理管家上班，护理管家不在岗期间其工作由责任护士负责，如遇到责任护士无法解决的问题时可电话请示护理管家或由护理管家到科解决。

2.1.5.2 护理管家在电梯口迎接新入院患者，将患者送至病房，询问病史、行入院宣教，迅速办理患者的入院手续，同时办公护士通知经管医生，护理管家督促医生及时查看患者，根据医嘱快速完成各项治疗和护理。联系营养师定制个性化营养餐。

2.1.5.3 每日与护士长、医疗组共同查房，将医生及护士长查房时提出的护理重点以护嘱或者特殊交班的形式传达给责任护士，指导并共同完成医嘱。发放“费用每日清单”，了解每例患者对医疗费用的意见和建议；与患者深入沟通，及时了解患者在住院过程中遇到的问题，专设“护理管家查房记事本”，做好记录及反馈沟通。在病房为患者设置辅助检查事项提示卡及加盖醒目的大红色提醒章；制定个性化安排表，及时给辅助检查科室传递患者关键信息。每日下班前梳理次日患者检查情况明细，通知患者次日的检查项目及注意事项，并给晚夜班护士做好交班。

2.1.5.4 熟悉患者的病情，根据病情和治疗方案，由护理管家先对患者进行访谈与沟通，护理管家在与患者沟通前必须先查阅患者的资料，通过医生了解病情及护理要点，学习相关的基础理论知识，针对患者目前的主要护理问题进行个案化管理。对病情复杂、护理难度大的患者，护理管家向护士长汇报，邀请中心或者院内相关专科的护理专家集体会诊，根据病情及患者的意愿，协同相关专科护士制定个体化护理方案，针对患者所处的疾病周期及疾病特点进行护理会诊，在仍无法解决目前护理问题的情况下进行多专科护理大会诊，建立护理管家－专科护士－责任护士的一体化护理服务模式，为患者提供优质的护理服务。

2.1.5.5 了解预出院患者情况，及时发放出院带药、检查胶片、复印检查结果、是否需要预约车辆接送等；与事务处沟通，协助并指导出院结算流程、预约下次入院时间；将出院患者送至电梯口；建立“患者出院随访登记本”，在患者出院第7天由护理管家进行回访，与出院患者建立微信联系，及时回答并解决患者提出的各种问题。

2.1.6 监督及激励机制 （1）投诉途径透明化：患者不满意或者提出的问题没有解决，可拨打各单元护理站服务热线；（2）在我院护理满意度调查表的基础上结合实际情况增加管家评价特色项目开展护理管家满意度电子调查，患者出院时可在完全不与医护人员接触的情况填写调查表；将数据获取后台与统计分析表格项目关联，实现数据一键提取导入；（3）任期结束进行工作汇报与总结，提交书面总结报告，由科室护理质控小组对护理管家工作进行总结评价，考核结果合格以上者可以继续参与护理管家轮值，考核结果不合格者取消护理管家轮值资格；（4）每月定期发放护理管家津贴，在评优、评先、外出培训等方面给予优先。

2.2 评价标准 （1）护理管家实施前（2020年4—5月）、后（2020年9—10月），每周一、三、五分别由护士长和护理组长应用南方医院护理质量评价表，从危重症护理、护理文书、急救药品与器材、消毒隔离、病区管理5个方面按照考评标准对护理质量进行评价，每个方面各100分，各单元评价结果取平均值作为当次评价结果，得分越高表明护理服务质量越高。实施前、后各评价25次。（2）采用患者对护理服务满意度量表，共4部分，每部分25分，得分越高表明满意度越高。在采用南方医院《护理服务满意度调查表》的基础上，增加护理管家特色评价项目的满意度调查表，在实施半年后由中心125名护理人员对护理管家进行满意度评价；并于2020年4—5月及2020年9—10月发放满意度评价表，由中心知情同意住院患者及50名医生对护理服务质量的满意度进行评价。（3）由护理组长分别于护理管家实施前（2020年4—5月）、后（2020年9—10月）收集所有知情同意的新入患者接诊时间及开始执行医嘱时间进行对比分析，对实施前后从护理技术熟练程度、了解患者病情、团结协作精神、协调解决问题能力、指导护理工作、巡视危重患者、参加抢救患者7个方面对护理管家服务进行总结评价。

2.3 统计学方法 采用IBM SPSS 19.0进行统计学分析，以频数、例数、均值对资料进行描述性分析，计量资料用（±S）表示；实施前后患者及医生对护理工作的满意度的比较采用χ2检验,实施前后护理质量评分的比较、新入患者接诊时间及开始执行医嘱时间的比较采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 临床问题解决情况 设立护理管家岗位6个月（2020年7—12月）共为2 360例患者提供了19 497次管家式服务，参与抢救患者121例，临床工作主要以协助解决医疗、后勤问题为主，占比78.81%；相较于项目实施前，我中心高龄、病情危重及疑难病例增多，临床危重患者的观察及抢救次数增加，危重患者人数较前增长15%，然而抢救成功率由80%提升至95%。

表1 护理管家工作内容统计表

3.2 满意度情况 护理管家服务充分调动了护理管家工作的积极性、主动性和创造性，带动提高了护士的文化素养和整体素质，科室的特需护理文化特色明显，增强了科室的凝聚力，护理质量有明显的提高。护理管家服务实施后，科室的危重症护理技术、护理文书书写、消毒隔离、急救药品与器材、病区质量管理、患者满意度明显提高。护理管家实施前后护理质量评分、新入患者接诊及医嘱执行时间的比较、医生及患者对护理工作满意度比较，护士对护理管家服务质量的满意度结果均有统计学意义（P＜0.05），见表2-表5。

表2 护理管家实施前后护理质量评分比较（±S，分）

表2 护理管家实施前后护理质量评分比较（±S，分）

项目实施前实施后n 25 25 tP危重症护理96.36±1.11 99.12±0.67 11.18＜0.001消毒隔离96.40±1.44 99.76±0.44 11.44＜0.001护理文书96.24±1.17 99.08±0.91 8.88＜0.001急救药品与器材96.16±1.70 99.12±0.73 8.06＜0.001病区管理97.16±0.75 99.56±0.77 14.70＜0.001

表3 护理管家实施前后新入患者接诊时间及开始执行医嘱时间（±S，min）

表3 护理管家实施前后新入患者接诊时间及开始执行医嘱时间（±S，min）

项目实施前实施后n 70 70 tP接诊时间35.44±5.05 9.14±1.67 40.76＜0.001执行医嘱时间47.99±8.17 24.93±3.40 23.17＜0.001

表4 护理管家实施前后患者、医生对护理工作的满意度情况表

表5 护士对护理管家服务质量的满意度（n=125名）

4 讨论

4.1 护理管家的实施缩短了患者入院的接诊和执行医嘱时间 护理管家服务开展前，新患者入院是由各责任护士进行接诊，入院次日手术或者当日进行化疗的肿瘤患者，需要尽快办理入院手续并抽血及进行辅助检查，由于所有责任护士都有8～9例分管患者，临床护理操作、护理治疗多，往往无法在患者入院后立即快速为新患者办理入院手续，完成抽血、辅助检查等操作，术前准备也无法快速进行，需要患者和医生催促多次。护理管家实施后，入院流程优化，护理管家与各责任护士协作，在患者入院后护理管家立即为患者办理入院接诊等手续并协同责任护士快速执行医嘱，明显缩短了患者入院的接诊和开始执行医嘱的时间，患者对护士的接诊工作满意度明显提高。

4.2 护理管家实施有利于提高患者满意度 护理管家服务开展前，由于未将责任细化，所有护士都参与问题反馈及沟通协调，导致出现问题无人过问，或者同一问题多次反馈、即使问题解决由于缺乏相互沟通或是交接的滞后性仍有个别护士继续进行问题反馈，患者的需求通常需要在几个小时后才能解决等现象；而护理管家服务实施后，将责任细化到人，患者有与医疗、护理或者后勤方面的需求时只需告知护理管家，患者的需求会在第一时间得到护理管家的回应，由护理管家负责协调解决，避免向多位护士述说而最后仍然无法及时解决，使常规问题会在10 min内得到解决及反馈。变被动为主动，主动沟通获取患者目前问题及疑惑，在查房过程中对患者进行疾病宣教及心理疏导，及时发现患者病情变化并做好风险评估及预警，及时弥补临床不足，提高患者安全感、归属感，在提高护理质量的同时大大地提高了患者的满意度。在第三方进行的患者满意度调查中我中心位于全院各护理单元的前列。

4.3 护理管家的实施有利于提高护理质量 由于特需医疗中心护士的专科理论及操作技能稍逊于各专科，为提高护理服务质量，本中心以护理管家为纽带，将中心18名涵盖伤造口、静脉治疗、糖尿病、老年、慢性病、危重症等6个专科的专科护士与10名护理管家相结合，由护理管家组织专科护士对各层级的护士进行专科护理理论及操作技能的培训，并对各层级护士薄弱点进行记录分析。根据层级及年资划分培训等级及制定个人培训计划，着重对低年资护士进行临床服务技巧、基本操作技能及专科理论的培训；对高年资护士进行疑难、复杂病例及临床中难度较大、复杂的操作技能等培训。制作静脉血栓栓塞症等常见疾病防治的科普手册及短视频，有针对性的根据患者疾病的不同阶段给予健康教育，加强了对出院患者的延伸护理。护理管家在工作中发现疑难病例，立即邀请相关专科护士床旁会诊，根据患者的差异化需求，共同制定适合患者的个性化护理计划。同时，护理管家协助护士长对病区的危重患者护理、护理文书、急救药品与器材、病区管理及消毒隔离等做好质量控制。及时发现临床护理工作中的安全隐患，有效的减少不良事件的发生。同时对低年资护士的护理服务质量进行严格把关，大大提高了护理质量。2020年我中心5个单元（其中一个单元新成立不足1年，未参加排名）中获得医院护理全面质量要素评价一等奖、三等奖各1项。

4.4 护理管家的实施有利于医护合作及增强科室凝聚力 医生和护士的关系、医护共同参与治疗或护理的决策过程、患者信息的交流对护士工作投入有直接影响，这3个方面从医护双方的人际关系、工作关系以及信息的对称性方面均说明了建立良好新型的医护双方的依存关系对护士一方的工作积极性和工作投入程度的改善作用，强调管理者主动加强并改善医护合作关系，能够促进护士工作投入水平的提高，达到提高护理质量的目的[8]。在医疗技术日新月异的时期，新技术新业务开展后，医护合作非常重要，我中心实行“专科治疗，集中护理”，部分专科医生来自医院的其他各个科室，由于我中心护士的专业技能与相关专科的护士相比略有欠缺，很多医生不放心将疑难的患者交给本中心护士护理。有时，医生将护理要点交代值班护士后，由于一些原因导致部分护士仍然不清楚。护理管家实施后，医生直接将护理要点交代给护理管家，由护理管家负责培训并下达护嘱向下一班护士交班，医疗相关方面的协调由护理管家汇总后与医生有效沟通，减少多次电话给医生带来的困扰。由于护理管家具有较强的沟通协调能力，在日常跟各个部门、相关科室等沟通协调过程中，懂得避免因为言语及用词等问题造成的不必要的误解、摩擦与衔接不畅等问题。同时，医护团队各成员相互协助，营造了一个团结、积极向上的共进氛围，增强了科室的凝聚力。

5 存在的问题与展望

护理管家岗位是在没有增加护士人数的情况下设立的，只是对护理各班次工作内容进行重新安排，由于护士人力资源紧张无法保障1周的护理管家班次；护理管家工作范畴宽泛，边界不清晰，造成患者及其他医护人员过度依赖，形成事事都找护理管家的现象；目前护理管家需要负责19～20例患者，数量过多，有时因为忙于完成护理工作，导致很多工作无法做细、做优。未来希望能够继续优化临床工作流程及责任分工，充分调动临床护士工作积极性，积极开展相关调查与研究，通过对相关单位的考察学习，临床真实的数据的对比分析，获得领导的进一步支持，从而加大临床人力资源投入，解决目前的人员短缺困境，增加护理管家岗位人员配置，争取做到每位护理管家负责10例患者；同时积极进行各层级护士需求及意见反馈，细化护理管家责任分工，积极探讨护理管家边界，提高低年资护士服务主动性及个人能力提升，提高医务人员自觉性及问题解决能力，减轻护理管家工作压力。