初产妇第二产程时长对分娩结局的影响：一项回顾性队列研究

王洪霞，马旭媛，王莉

（1.华北理工大学研究生院，河北 唐山 063000；2.河北省人民医院产科，河北 石家庄 050051）

0 引言

自20 世纪60 年代以来，临床工作者一直使用Friedman的经典分娩曲线[1]来描述分娩的进展，指导分娩时的管理。然而近年来，随着孕妇体重指数、年龄、胎儿出生体重等的增加，产科过多的干预（如人工破膜、缩宫素引产、分娩镇痛等），使得原有的产程处理观念遭到质疑。中华医学会妇产科学分会产科学组，在结合国内外相关领域发表的文献及专家共识基础上，提出新产程标准及处理的专家共识[2]，为提高阴道顺产率，降低剖宫产率，产程时长可额外延长1h。漆洪波等[3]认为，分娩过程中应用新共识，使产妇获得更多阴道试产的机会，有利于降低初次剖宫产率。有研究[4]提出延长产程时长不仅不会降低初次剖宫产率，反而会增加母婴不良分娩结局。新的分娩曲线是否应该被采用，引起了临床工作者的思考。我们的研究旨在比较初产妇不同第二产程时长的分娩结局有何不同，从而进一步指导临床工作者密切观察产程进展，在确保母亲与胎儿的安全后，促进阴道分娩，降低剖宫产率。

1 对象与方法

1.1 研究人群

2018 年1 月1 日至2019 年4 月31 日在河北省人民医院分娩的孕28 周及以上、无严重胎儿畸形、活胎的3501 例孕妇。根据病例排除标准，排除经产妇1811 例；选择性及试产性剖宫产745 例；双胎5 例；孕周<37 周或≥42 周195例；臀位、横位等胎位异常2 例；妊娠期高血压疾病11 例；妊娠期糖尿病8 例。剩余单胎、足月、头先露、无严重合并症及并发症724 例孕产妇，将724 例患者按照第二产程时长分 为<0.5h（257 例）、0.5～0.9h（259 例）、1～1.4h（121 例）、1.5～1.9h（55 例）、≥2h（32 例），5 个亚组，分娩结局包括：产钳助产、自然分娩、产后出血量≥300mL、新生儿总不良分娩结局、Apgar 1min<7、新生儿转儿科、新生儿感染、吸入综合征、新生儿代谢性酸中毒、新生儿缺血缺氧性脑病。比较各亚组间分娩方式及新生儿结局的差异。

1.2 统计学方法

本研究采用SPSS 21.0 进行统计分析。根据Shapiro-Wilk 统计检验的分布，在研究人群中用平均值和标准差或中位数和四分位数描述定量变量。年龄、孕周、孕次、孕前体重、新生儿体重、宫高、腹围不符合正态分布，以中位数及四分位数 间距表示，采用Mann-Whitney 秩和检验；计数资料以构成比表示，采用卡方检验或校正卡方检验；同时调整年龄、孕周、腹围、孕前体重、新生儿出生体重等混杂因素，采用多因素Logistic 回归分析第二产程时长对分娩结局的影响，使用ARR 值及95%CI 评价产程时长对分娩结局的影响，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 724 例孕产妇一般人口学特征

第二产程时长<0.5h 组的孕妇257（35.5%）例，0.5～0.9h组259（35.8%）例，1～1.4h 组121（16.7%）例，1.5～1.9h组55（7.6%）例，≥2h 组32（4.4%）例；不论孕妇年龄是否为24～29 岁、孕次是否≥2，随着第二产程时长的增加，五组孕妇的年龄、孕次的构成比均不同，差异均无统计学意义（P=0.715、P=0.229）；五组的孕周、宫高、腹围、孕前体重及新生儿出生体重均不符合正态分布，其中不同第二产程时长分组的腹围、新生儿出生体重不同，差异有统计学意义（P=0.03、P<0.001），不同第二产程时长分组的孕周、宫高、孕前体重，差异无统计学意义（P=0.612、P=0.51、P=0.76），详见表1。

Table1 Demographics and obstetrics characteristics in the second stage of labor (n=724)

2.2 不同第二产程时长分组分娩结局的比较

第二产程时长分别为<0.5、0.5～0.9、1～1.4、1.5～1.9、≥2h 时，产钳助产所占的比例分别为19.1%、12.4%、18.2%、38.2%、53.1%，差异有统计学意义（χ2=43.91，P≤ 0.001）；自然分娩所占的比例分别为80.9%、87.6%、81.8%、61.8%、46.9%，差异有统计学意义（χ2=43.91，P≤0.001）；新生儿总不良分娩结局所占比例6.6%、4.6%、10.7%、36.4%、53.1%，差异有统计学意义（χ2=110.70，P≤0.001）；Apgar1min<7 所占比 例1.9%、1.5%、2.5%、12.7%、28.1%，差异有统计学意义（χ2=69.20，P≤ 0.001）；新生儿转儿科所占比例4.7%、2.3%、2.5%、21.8%、28.1%，差异有统计学意义（χ2=63.81，P≤ 0.001）；吸入综合征所占比例4.7%、2.7%、5.8%、7.3%、28.1%，差异有统计学意义（χ2=36.81，P≤ 0.001）；感染、代谢性酸中毒及缺血缺氧性脑病发生率随着第二产程时长延长而增加，差异有统计学意义（P=0.006、P<0.001、P<0.001）；产后一小时出血≥300mL 发生率随着第二产程时长延长改变，差异无统计学意义（χ2=4.46，P=0.35），详见表2。

Table2 Adverse outcomes in the second stage of labor in nulliparous women (n=724)

2.3 不同第二产程时长分组分娩结局的多因素logistic分析

为了研究不同第二产程时长对分娩结局的影响，校正年龄、孕周、腹围、孕前体重、新生儿出生体重等混杂因素，以第二产程时长<0.5h 为对照，做多因素Logistics回归分 析。第二产 程时长 为0.5～0.9、1～1.4、1.5～1.9、≥2h 时，产钳助产的ARR（95%CI）分别为0.60（0.37，0.99）、0.89（0.50，1.58）、2.64（1.39，5.01）、4.98（2.26，10.98）；自然分娩的ARR（95%CI）分别为1.66（1.02，2.72）、1.12（0.63，1.99）、0.38（0.20，0.72）、0.2（0.09，0.44）；新生儿总不良分娩结局的ARR（95%CI）分别为0.73（0.34，1.56）、1.78（0.82，3.85）、7.94（3.72，16.93）、17.64（7.22，43.08）；第二产程时长≥2h 的产后1h 出血≥300mL 发生率是第二产程时长的<0.5h 的1.22 倍，但差异无统计学意义；与第二产程时长<0.5h 相比，第二产程≥1.5h 的Apgar1min<10、新生儿转儿科、感染、吸入综合征、代谢性酸中毒、缺血缺氧性脑病发病率均成倍增加，差异有统计学意义。详见表3。

Table3 Multivariable logistic regression model in the second stage of labor

2.4 第二产程时长不同截断值对不良分娩结局的比较

为了进一步研究第二产程时长不同截断值对不良分娩结局的影响，≥0.5h 以<0.5h 为对照、≥1h 以<1h 为对照、≥1.5h 以<1.5h 为对照，≥2h 以<2h 为对照，做多因素Logistics 回归分析。第二产程以0.5h 为截断值时，产钳助产、新生儿各不良分娩结局成倍增加，差异无统计学意义，新生儿总不良分娩结局的ARR（95%CI）为2.17（1.22，3.84），差异有统计学意义；在分别以1h、1.5h、2h 为截断值时，产钳助产 的ARR（95%CI）分别为2.13（1.44，3.15）、4.14（2.55，6.72）、5.48（2.61，11.54），自然分娩的ARR（95%CI）分别为0.47（0.32，0.70）、0.24（0.15，0.39）、0.18（0.09，0.38），新生儿总不良分娩结局的ARR（95%CI）为5.30（3.19，8.78）、10.34（6.02，17.78）、12.26（5.68，26.45），Apgar1min<7 的ARR（95%CI）分别为5.45（2.40，12.39）、11.91（5.34，26.54）、14.36（5.61，36.72），详见表4。

Table4 Multivariable logistic regression model (cutoff value) in the second stage of labor (n=724)

3 讨论

第二产程虽然在整个分娩过程中所占产程时长的比例不大，但至关重要，临床医生对第二产程的把控更为严格，第二产程时长增加时，软产道受压时间过长，导致缺血水肿，胎儿缺氧、宫内窘迫等，是最为关键、风险最高的阶段。中国妇产科专家管理共识[2]提出，为了降低产妇的剖宫产率，提高阴道顺产率，在确保胎儿及母亲无严重并发症及合并症的前提下，应给予产妇充分的试产时间，为产妇经阴道分娩争取最大的可能。

在本研究中，随着第二产程时长的延长，阴道顺产率降低，母婴不良分娩结局增加，产钳助产率由第二产程时长为<0.5h 时的19.1% 增加至≥2h 的53.1%，阴道顺产率由80.9% 降至46.9%，产后1h 出血≥300mL 由12.5% 增加至18.8%，新生儿总不良分娩结局由6.6%增至53.1%。王德宏等研究结果[5]与我们一致，认为第二产程时长超过2h 就会对母婴产生不良结局，对超过2h 的产妇应给予高度重视，慎重决定下一步的措施。Cahill 声称[6]，第二产程时长为1.5～1.9h与≥2h 的阴道分娩率与新生儿不良分娩结局无差异，但随着第二产程时长的增加，产后出血率增加。而周建新等学者的研究[7]显示，产妇在分娩过程中使用产钳助产分娩，第二产程时长并未明显延长，临床工作者根据产妇的一般情况，及时处理产程中的异常，控制第二产程时间可以减少产后出血的发生。

当以第二产程时长0.5h 为对照时，第二产程时长在0.5～0.9h 的产钳助产的ARR（95%CI）为0.6（0.37，0.99），阴道顺产的ARR（95%CI）为1.66（1.02，2.72），第二产程时长≥2h 时的产钳助产的ARR（95%CI）为4.98（2.26，10.98），阴道顺产的ARR（95%CI）为0.20（0.09，0.44），新生儿不良分娩结局的ARR（95%CI）为17.64（7.22，43.08）。有研究[8]与我们的研究结果类似，该研究表明产妇的分娩并发症随着第二产程的延长而增加，以第二产程<1h 为对照，第二产程为2～3h 时，并发症发生率增加50%（95% CI：1.32～1.79），第二产程<1h 时母婴并发症发病率最低，第二产程>3h 时最高。Sandstrom 等发现[9]第二产程时长的中位数为93min，随着第二产程时长的延长，新生儿转儿科、新生儿缺血缺氧性脑病发病率增加，但新生儿酸中毒、胎粪吸入综合征与第二产程的持续时间差异无关。亦有研究[10]表明，随着第二产程的延长，产钳助产、新生儿脐动脉血流PH ≤7 及产后出血率均增加。其他研究表明[11-13]，延长第二产程时长增加了新生儿转儿科、围产期死亡发病率，Apgar 评分较低。Matta 等[14]则发现，延长第二产程会增加产钳助产及母亲不良分娩结局的发生，而对新生儿分娩结局无不良影响。我们的研究中，第二产程≥1h 时，产妇的阴道试产所占的比例仍能达到80%，我们认为可继续阴道试产，第二产程时长≥2h时，母亲及胎儿伴随的严重并发症及合并症显著提升，故下一步应加强孕妇一般情况，羊水量、羊水性状、颜色严密监测，必要时进行连续的胎心监护，以评估分娩时胎儿状况，通过多方面动态评估母亲及胎儿的情况，选择适合产妇自身的分娩方式，但是，分娩是一个复杂、充满危险的过程，不能过分的强调产程时长，而是应根据产妇的情况，做出对产妇最有力的选择。

陈慧娟[15]及韩灵云[16]等学者发现第二产程时长<2.5h时，随着第二产程时长的延长，阴道顺产率提高而无不良分娩结局，而产妇在第二产程时长超过2.5 h 后，其不良分娩结局的发生比例会明显增加。Gimovsky[17]及Zipori 等[10]指出新的产程管理政策增加阴道自然分娩及产钳助产率，降低初级剖宫产率，但会增加新生儿宫内缺氧、新生儿呼吸窘迫、代谢性酸中毒等母婴并发症，所以新产程的实施，需要更准确、更贴近实际情况的研究，评估其对母亲及新生儿的预后情况。一项关于初产妇的前瞻性队列研究[18]中，第二产程时长的持续增加与产钳助产、剖宫产率的增加有关，虽然90%的产妇在3h 内均可阴道分娩，但这种分娩方式是以母婴不良分娩结局为代价的，他们建议第二产程时长最好限制在2h 内，若产妇的第二产程时长额外增加1h，需严密监测胎儿及母体的情况，若出现胎儿宫内缺氧、胎儿窘迫，则需要剖宫产终止妊娠。一项涉及到43810 例初产妇的回顾性分析[19]，研究结果表明，初产妇第二产程为0.5～0.9h 时，阴道顺产最高，且母婴不良分娩结局的发生率较低，当第二产程超过2h，继续试产至2.5h时，产妇阴道顺产率降低0.8%，不良分娩结局的发生率增加0.5%。

综上所诉，不良分娩结局的发生随着第二产程时长的延长而增加。当初产妇第二产程超过1h，产科医生要提高警惕，时刻关注产程进展，第二产程≥超过2h，必须由经验丰富的产科医生全面评估母亲情况及新生儿宫内情况，决定进一步的处理。