全专联合模式下急性缺血性脑卒中区域性技术服务方案构建研究

吴颖，肖烽，仝霖，何再明，党宗彦

上海市普陀区利群医院急诊医学科，上海 200061

流行病学统计结果提示每年我国有超过200万的新发脑卒中及100万的脑卒中死亡患者，且有超过1 000万的脑卒中后遗症患者，对国民健康安全以及社会经济负担均有重要影响[1]。急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常见的卒中类型。随着对AIS早期管理领域的研究和探索，针对该病的治疗措施及方案也不断在完善，其治疗方案的制定及实施应根据患者临床特征而个性化进行，但AIS目前发病率仍较高且起病迅速，病死率及致残率也均较高，仍严重威胁公众健康[2]。根据2019《中国卒中报告》数据显示，每10例死者中就有至少2例死于脑血管疾病；4例卒中患者就有3例有后遗症；缺血性脑卒中患者再发风险比普通人高9倍；入院治疗的患者中，每10例就有4例为复发患者；一旦复发，患者的病死率是未复发的2.67倍；卒中复发患者的致残率和死亡风险是未复发者的9倍。如何加快AIS急诊救治速度，优化工作流程以提高患者治疗效果，是目前临床研究重点[3]。

1 背景介绍

AIS占脑卒中的60%～80%，它是各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征[4]。AIS治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。AIS的诊疗是一项系统工程，需要多部门、多环节的配合，最终才能实现有效救治。2016年国家卫生计生委医政医管局制定下发《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》（[国卫办医函]1235号）文件指出，开展区域卒中中心管理就是充分发挥卒中防治基地医院和卒中救治专长医疗单位的优势资源[5]。AIS的救治包括：①一般处理，即：呼吸与吸氧、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖；②改善脑血循环治疗，即静脉溶栓、血管内介入治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容、扩张血管、其他改善脑血循环药物等。静脉溶栓对大血管闭塞的再通率低[6]，机械取栓被五大临床试验证实可显著提高闭塞大血管的再通率，使患者的临床预后得到改善[7]。2019年中国脑卒中大会展示10年卒中中心建设的现状和愿景》调研报告显示：我国省、市级三级的医疗机构仍有近50%未常规开展静脉溶栓，二级医院中近90%没有开展静脉溶栓技术；80%的三级医院未常规开展取栓术。并且由于医护人员对AIS早期救治未重视，疾病危害性也未被正确认识，AIS“高发病率、高致残率、高病死率、高复发率、高经济负担”的特征至今尚未改变。作为卒中救治专长医疗单位构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的区域性AIS分级诊疗技术服务方案将有助于提高AIS患者的抢救成功率。

2 主要做法

脑卒中患者不能及时进院是我国脑卒中急救在“真实世界”中面临的另一个重要瓶颈,优化转诊体制、建设区域性脑卒中急救网和使用现代化的转诊工具、信息网络等均有助于实现患者及时进院[8]。上海市普陀区利群医院为二级甲等综合性医院，地处上海市普陀区西北部，主要为长征、真如、桃浦三大镇近30万常驻居民提供医疗服务。该院急诊医学科为普陀区重点临床专科，2018年组建急诊介入团队，2019年获得神经血管介入技术诊疗资质。为切实做好区域内AIS的救治工作，该院急诊医学科以AIS特色专病建设为契机，与辖区内一家三级医院（同济大学附属上海市同济医院）脑血管介入专家、三家社区卫生服务中心的全科医生，专家通过咨询、调研、座谈等多种方式，依据《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》指南内容，拟定出区域性AIS技术服务方案指导临床工作。

2.1 构建“全专联合”诊疗服务模式

2015年9月11 日，国务院办公厅公布了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。AIS全专联合模式，即在脑卒中专家的指导下，全科医生利用有限的基层医院卫生资源，对脑卒中高危人群予以筛查，并通过联合脑卒中专家对缺血性脑卒中患者进行诊治，包括畅通转诊通道进行转诊、控制甚至逆转其高危因素，以实现AIS患者的疾病全周期的管理[9]。该院急诊医学科介入团队专家与辖区内全科医生签约，通过医联体柔性流动机制，在社区卫生服务中心定期开设专病联合门诊，将优质医疗下沉社区卫生服务中心，协助提升全科医生对于AIS的识别和处置能力；此外，辖区内三家医院介入专家则通过多点执业来院或通过远程会诊协助开展神经血管介入手术，力求同质化。

2.2 确定AIS区域性技术服务的目标

经专家一致认可，区域性AIS技术服务的目标是：打造AIS救治区域性的全程绿色通道；为患者提供早期抢救、早期预防再发、早期康复的连续性诊疗服务，以降低AIS患者早期致死率、致残率。

2.3 明确不同医疗机构服务内容

2.3.1 三级医院 提供AIS疑难、危重症患者的诊疗服务；收治下级医疗机构上诊的患者；对下级医疗机构医护人员进行专业培训、医疗技术指导、会诊等，力求二级医院诊疗技术的同质化。

2.3.2 二级医院 对区域内AIS患者进行急救服务，包括静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓等技术；对超出自身诊疗能力的患者转诊至上级医疗机构；接收三级医院下转的AIS病情缓解期患者；指导社区卫生服务中心医护人员对AIS病情稳定期患者治疗、康复和发病危险因素的防治、长期随访等。

2.3.3 社区卫生服务中心 对AIS疑似患者识别；及时呼叫120转诊到二级以上医院；接收二、三级医院下转的AIS病情稳定期患者，实施稳定期治疗、康复和长期随访；对发病危险因素进行防治宣教；为终末期脑卒中患者提供安宁疗护等服务。

2.4 组建区域性全专联合救治团队

区域性的救治团队，根据医院等级不同、科室与专业不同，分工和具体职责分为以下几方面。

2.4.1 三级医院神经血管介入专家团队 作为AIS专家，负责为下级医院提供疑难及危重症会诊、介入手术技术指导、科研教学和人才培养等的支持。

2.4.2 二级医院救治团队 围绕AIS专病救治，其核心团队成员根据不同职责，主要分为以下3类：①救治专家团队。包括急诊医学科主任、神经内科主任、神经外科主任、影像科主任等。②技术服务团队。包括急诊溶栓技术组、介入技术组、外科手术组、住院规范化综合管理组、中医适宜技术组、康复技术组、后期随访健康指导组。③职能协助团队。由医务科、质管办、护理部、设备科、绩效办、医保办科等职能科室负责人组成。该院多学科MDT团队是由来自多个学科的专家，在综合各学科意见的基础上为患者提供个性化、连续性、高质量的诊疗方案的临床诊疗模式。个性化，是指针对不同的患者量身定制一套治疗方案；连续性，指的是MDT给出的治疗方案覆盖治疗多个阶段，而且每一阶段的治疗效果将决定下一阶段的治疗措施；而高质量，指的是多专科医生合力，制订的规范且高水平的综合诊疗方案。

2.4.3 社区卫生服务中心全科医生团队 全科医生是社区卫生服务中心主要服务医生，其主要职责包括承担患者首诊与院前救治任务；根据患者病情决定是否转诊；确认患者转入的医院和科室；熟悉双向转诊路径和流程；保证患者在转诊过程中的安全（上转、下转）；参与患者诊疗全过程，包括病情讨论、术前分析、制定诊疗计划等；熟悉患者下转标准，与专科医生一起制定患者转回社区后的康复治疗方案；负责患者后期康复治疗，防止并发症的发生。

2.5 明确区域性技术服务路径

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。目前临床工作中使用的临床路径仅限于本医疗机构内部，构建同一疾病、不同机构间的标准化治疗模式与治疗程序，将有助于整合不同医疗机构资源，按照分级诊疗路径对AIS患者进行区域化的闭环管理。目前，该院构建的区域性AIS分级诊疗技术服务路径见图1。

图1 区域性AIS患者分级诊疗救治路径

2.6 制定区域性技术服务标准

2.6.1 脑卒中高危人群社区管理与筛查 由全科医师对签约居民进行初筛，针对具有吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动等高危因素的人群重点监管，并给予健康管理和行为干预的措施。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》建议，院前脑卒中的识别标准为：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；单眼或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意障碍或抽搐等，迅速进行转诊。此外，也可以采用国际公认的筛查原则“FAST”，即F（Face）要求患者微笑看嘴角是否歪斜、A（Arm）要求患者举起双手，看患者是否有肢体麻木无力现象、S（Speech）请患者重复说话，看是否言语表达困难或者口齿不清、T（Time）明确记下发病时间，对可疑脑卒中患者迅速识别和转运[3]。FAST量表在国外被广泛使用和不断优化，直至能识别90%的缺血性脑卒中患者[10]。我国目前提出的1-2-0（Stroke 1-2-0）健康宣教项目被认为是有益于提高我国AIS的识别和急救效率[11]。

2.6.2 AIS“一体化”急救 可分为院前急救和院内急救。①院前急救：对患者在达到具有脑卒中救治条件医院前发生的紧急情况进行处理，尤其是对于生命体征的监测与维持、静脉通路的开通以及一些伴随症状的预处理，如高血压危象、低血糖反应等。脑卒中的救治过程简称为“7D生存链”，包括识别、派遣、转运、就诊、资料、决策、治疗等，其中前4项内容属于院前急救内容[12]。有效的卒中院前急救可以显著改善卒中患者的预后[13-14]。②院内急救：按照诊断流程，围绕5个问题与步骤进行救治，即是否为卒中、是否为缺血性脑卒中、卒中严重程度如何、能否进行溶栓还是进行血管内机械取栓治疗、病因是什么。

2.6.3 AIS院内规范化治疗 AIS特异性治疗核心为改善脑血循环，包括静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等。依托技术服务团队，即急诊溶栓技术组、介入技术组、外科手术组、住院综合管理组、中医适宜技术组、康复技术组、后期随访健康指导组等，分工职责明确，共同为患者提供规范化诊治。

2.7 利用互联网实现介入手术在线会诊

利用互联网信息化手段进行线上会诊，现场指导神经血管介入手术。在线会诊内容与流程（图2）如下：该院急诊医生接诊后通过互联网平台呼叫同济医院在线值班介入专家；该院上传患者基本病史及影像学资料；同济医院值班介入专家在线共同评估，并在线指导神经血管介入手术的全过程，避免了由于转诊而导致的救治延误。

图2 区域性AIS患者血管内介入手术会诊流程

2.8 应用管理工具持续改进流程

为进一步提升诊疗质量，将管理工具-品管圈应用于AIS救治流程改进。通过采取多模式再灌注策略、开展远程专家会诊等综合措施，该院AIS患者有效救治人数构成比由38.46%提升至71.62%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 品管圈开展前后AIS患者有效救治人数情况

3 讨论

在我国新医改形势下，建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局是优化医疗资源的一项重点任务。在分级诊疗的模式下，基层医疗机构主要负责为常见病和多发病患者提供基础性医疗服务；二级医疗机构主要对常见病和多发病、急危重症进行诊治，或接收由三级医疗机构转诊过来的急性病恢复期、术后恢复期和危重症稳定期患者；三级医疗机构主要负责急危重症和疑难杂症的诊治工作。然而，由于不同地区经济发展水平不一致，实施的效果也不同[15]。我国分级诊疗制度实施存在的问题表现为基层卫生机构服务能力不足；医疗机构功能定位不明确、信息不能共享；缺乏统一、有效的转诊标准和制度等[16]。并且由于双向转诊政策不明，患者是否进行转诊，基本上靠医师的主观判断，缺乏合理的规章制度，不能较为理性地进行，容易造成不规范的医疗行为[17]。目前，我国各地相继以慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病为切入点，组建了以社区医院全科医生与综合医院专科医生为主的“全专联合”慢性病管理模式，均取得一定成效，受到广大社区医生和患者一致好评。为形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，急诊医学科应该将“阵地”外延，与全科医生、三级医院专家携手，在不断提升自身救治能力的基础上，融入分级诊疗制度。

该研究以如何提升AIS的救治能力为核心，结合区域特点，拟定了AIS技术服务方案供区域内临床医务人员使用。该院基于早期急性缺血性脑卒中急救体系的建设基础，围绕专病诊治的“技术提升、模式创新、流程改进、方案优化”四方面内容进行建设；在提升该院AIS救治能力的同时，携手其他医院共同搭建区域化AIS救治网路平台。经临床实践，除区域内AIS患者有效救治人数不断上升外，取得的成效还包括：同济大学附属上海市同济医院获批国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会新一轮“国家级高级卒中中心”，并成为全国神经血管介入取栓基地；该院急性医学科的AIS获上海市普陀区卫生与健康委员会作为区域特色专病项目立项资助建设；该院急诊科品管圈项目《持续提高急性缺血性脑卒中患者有效救治率》获第八届全国医院品管圈大赛急诊专场三等奖。但由于该方案的应用仅局限于上海市西北部少数医院，覆盖的区域面较小；且缺乏统一的信息化管理共享平台，因此仍存在一些不足。

综上所述，全专联合诊疗模式下AIS技术服务方案能够为临床医务人员提供连续性诊疗服务的依据和路径，便于技术能力与分级诊疗相融合，更具有可操作性；信息化管理共享平台可能将是未来的建设目标，对提高AIS患者抢救成功后续综合管理具有重要意义。