手法刺激对脑卒中口腔期吞咽障碍的疗效观察

邓富春

（贵州省兴义市人民医院，贵州 兴义）

0 引言

吞咽障碍是指下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[1]，吞咽障碍分为口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。脑卒中后吞咽障碍的发生率极高，据研究报道，吞咽障碍在脑卒中后急性期发生率达46.3%，恢复期达56.9%，口腔期吞咽障碍为食物进入口腔并包裹住完成咀嚼，对食物的加工处理后形成食团运送至咽的阶段，吞咽障碍患者会出现张口受限或下颌闭合不全、流涎、咀嚼力量差、进食缓慢、含而不吞、呛咳等，严重影响患者生活质量[2]。本文作者就脑卒中口腔期（包括口腔准备期和口腔期）吞咽障碍的治疗进行探讨 。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月至2020 年6 月入住贵州省兴义市人民医院康复医学科的脑卒中患者48 例，（1）纳入标准：①经CT 或MRI 检查为脑卒中患者，年龄为18-82 岁；②经电视透视吞咽功能检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)评估为口腔期吞咽障碍，功能性经口摄食量表(functional oral intake scale,FOIS) 分级为2-4 级。（2）排除标准：①无其他合并症如肿瘤、心肺功能衰竭等合并疾病者；②严重认知障碍、不能配合VFSS 检查者；③口腔结构无损伤及破坏。（3）应用随机数字表法将患者分为手法组和对照组，其中手法组24 例[男16 例，女8 例，平均年龄为（67.69±5.01）岁]，对照组24 例[男14 例，女10例，平均年龄为（64.35±4.13）岁]，两组基本资料无统计差异（P>0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

给予常规吞咽训练：感觉刺激，利用冰棉棒在患者口腔外面颊部和口腔内舌根，腭咽弓处进行冰刺激，每个点3-5s，每次治疗时长为5-8min，1 次/d[3]，舌肌康复训练器，用舌肌康复训练器吸住患者舌头引导舌做向上下左右的活动，每个方向10 次1 组，2 组1 次，1 次/d；口腔操，嘱患者做鼓腮、砸唇、噘嘴、呲牙等动作每个动作10 次1 组，2 组/d；低频电刺激，采用Vitalstim 电刺激仪[3]，以双向方波蝶形电极贴于患者口轮咂肌及患侧咬肌处，治疗频率为80Hz，强度为感觉到肌肉收缩为准，每日1 次，1 次20min。

1.2.2 手法组

在对照组的基础上使用手法刺激，主要利用拇指和食指根据患者口部肌肉张力情况具体操作，针对口部肌肉高张力合并下颌张口幅度减小，使用拇指在上下唇之间轻柔按摩口轮咂肌，待放松后缓慢将拇指放到上下唇内侧轻柔按摩并轻轻牵拉唇部肌肉，顺势将食指伸入颊肌内侧用回旋的方法牵拉颊部肌肉，此时，嘱患者做吸的动作与治疗师的手对抗，促进唇颊主动运动，增强口腔感觉输入，促进患者在进食时不自觉有食物漏出及残留；下颌运动受限时，在放松唇部及颊部肌肉后逐渐将双手食指伸至患者两侧K 点处，即上下磨牙后的牙龈部凹陷处，缓慢给予点按刺激，再利用拇指及其余三个手指放于下颌骨处给予固定，嘱患者配合口令一起有节律地完成下颌的开闭，从被动牵拉过渡到辅助牵拉再到自主张合；舌肌按摩，用温水沾湿的纱布缠在食指上，给予舌温度和粗糙的感觉输入，从舌根到舌两侧进行轻揉按压按摩，力的方向为向下向后，放松舌肌高张力，如舌肌为低张力者则在手法刺激的同时嘱患者与操作手做对抗，诱发舌肌主动运动，增强舌肌张力及灵活性，然最后将纱布轻轻拉住舌头嘱患者做舌后缩，增强舌的推送能力；针对软腭，则用手指轻点按于腭咽弓处及悬雍垂，诱发软腭上抬，改善腭咽闭锁功能促进吞咽动作启动；口腔外则采用手指回旋轻揉、点按、提拉的手法按摩口角地仓穴、颊车穴及咬肌处[4]，改善进食时食物残留、漏出及流涎，治疗顺序为从内到外，每个点按摩1min，每次治疗10min，每日1 次，每周治疗6 次，连续治疗4 周。

1.3 观察指标与评估标准

两组患者分别于治疗前和治疗4 周后给予VFSS 和FOIS 进行评估。由治疗师用碘伏醇和增稠剂按照比例调制出四种性状的食物：0 级水状液体，Ⅱ级花蜜状，Ⅲ级糊状，Ⅳ级布丁状，通过吞咽四种不同性状食物可见两组患者均存在口腔期吞咽障碍。口腔期VFSS 所见，0 分：不能把口腔内食物送入咽部，直接从口角流出，或依靠头后仰送入咽部。1 分：不能把食团送入咽部，食物形成零散状流入咽喉。2 分：不能一次把食物完全送入咽喉，多次吞咽后，仍有部分食物留在口腔。3 分：一次吞咽即可以把食物送入咽部。

1.4 统计学分析

两组治疗分别于治疗前和治疗后4 周，采用 SPSS19.0统计学软件进行统计分析，每组组内比较采用（）表示，采用t检验进行组间比较,以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组评分比较：治疗前两组VFSS 评分及FOIS 评分均无统计学差异（P>0.05），治疗后手法组评分均优于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05 ），具体数据见表1。

表1 两组患者治疗前后VFSS 评分及FOIS 评分比较[（），分]

表1 两组患者治疗前后VFSS 评分及FOIS 评分比较[（），分]

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍发生率非常高，通常发生吸入性肺炎、脱水、营养不良、窒息等并发症。口腔期吞咽障碍为食物进入口腔并包裹住完成咀嚼，对食物的加工处理后形成食团后运送至咽的阶段,吞咽障碍患者会出现张口受限或下颌闭合不全、流涎、咀嚼力量差、进食缓慢、含而不吞、呛咳等，严重影响患者生活质量。Verin 认为脑卒中后口腔期吞咽功能障碍的患者吞咽功能恢复较慢。口腔期吞咽器官包括唇、舌、软腭，口腔感觉缺失会引起口腔残留，而口腔期动作包括下颌及唇闭合、食团保持的位置、食团的咀嚼、运送和推动，口腔期吞咽障碍会导致患者对食团准备不充分，不能将食物从口腔运送到咽腔，从而影响吞咽过程的连贯性，导致患者出现一系列不良症状，针对口腔期情况我们在常规吞咽训练基础上结合口腔深浅感觉刺激技术和本体感觉神经肌肉促进技术进行手法刺激[4,5]，对唇、颊、舌、K 点及咬肌进行按摩，对下颌进行牵拉，其目的通过刺激本体感受器和触觉反馈，促进口腔感知正常化，抑制口腔异常运动模式，改善口腔相关肌肉的张力和协调性，强化口部运动功能[6]，4 周治疗后经VFSS 可见口唇力量增加、下颌控制可、舌肌力量及灵活性增加，流涎减少，对口腔期吞咽动作有较大促进作用[7-9]。

综上所述，利用手法刺激改善脑卒中口腔期吞咽障碍这一方法有一定疗效[10]，但采取的样本较少，以后将更加系统科学地深入研究。