肺康复知识在临床及教学中的重要性及应用

梁晓鹰 廖军

摘要：肺康复是一种基于对患者进行全面评估后的个体化综合性干预，包括物理治疗、心理治疗、健康教育及营养支持等，其作为一种广泛适用于慢性呼吸系统疾病患者的非药物性治疗方式，可以有效地改善患者生理和心理状况、提高运动耐量、增加社会活动参与度、减少医疗保健费用及改善生活质量。因此，肺康复在促进慢性呼吸系统疾病患者的康复中具有重要作用。在临床教学及工作中的存在的问题、注意事项以及肺康复的发展历史、核心组成部分进行了阐述，旨在为临床工作和教学中加深对肺康复的理解和重视，为患者提供更好的治疗策略。

关键词：呼吸内科;肺康复;医学教育

慢性呼吸系统疾病致残率高、死亡率高，且发病率逐年上升，其所导致的各种功能障碍严重危害着人类的健康，也为家庭和社会带来了巨大的经济负担[1]。在呼吸内科学教学中，我们对疾病的病因、发病机理、诊断以及临床治疗的讲解都非常细致，然而对于缓解期和稳定期的康复治疗却常常一带而过，对肺康复知识的临床应用也不够重视。这种状况应当得到纠正。肺康复目前已成为一项日趋成熟的治疗项目，其对许多慢性肺病的临床价值甚至超越了任何一种药物治疗，肺康复和药物治疗的有机结合，可取得更好的治疗效果[2]。因此，充分重视呼吸内科临床治疗中肺康复知识的应用，并将肺康复理念引入教学之中尤为必要。

肺康复是患有运动或功能受限的慢性肺病患者管理的核心组成部分。这些限制的原因是多方面的，但包括骨骼肌质量，力量和耐力的丧失，由于呼吸肌无力而导致的呼吸能力下降，气体交换效率低下，呼吸功增加以及心血管功能受损。除了身体上的限制外，患有慢性肺病的患者还具有很高的抑郁和焦虑感，从而导致社会孤立和增加了医疗保健的使用。肺部康复采用了一种全面的综合方法，已被证明可以减轻慢性肺部疾病的大多数影响[3]。

在对研究医疗机构医务人员肺康复的实施情况和认识的研究中发现，医院水平较低，肺康复的实施和认知状况较差。促进肺康复人员的培训，加强肺康复的学术交流，是加强肺康复实施和增进对肺康复认识的良好途径[4， 5]。呼吸再训练计划可改善哮喘控制不完全的患者的生活质量。在20年前发表在柳叶刀的一项随机对照研究结果提示，对于患有阻塞性肺疾病的慢性残疾患者，短期和长期的强化，多学科，门诊康复方案是有效的干预措施，可减少对医疗服务的使用[6]。总之，肺康复是呼吸系统疾病患者最有效的循证疗法之一[7]，引起人们的广泛关注。

1 肺康复的发展

世界上第一个肺康复项目是由Thomas Petty醫生于1971年在美国丹佛创立;1974年，美国胸科医师学会 （ACCP） 首次提出肺康复的概念;直到20世纪80年代，临床医师才逐渐开始意识到其价值，但也仅限于作为药物治疗的补充。1997年，美国ACCP和美国心血管肺康复学会 （ACCVP） 发表首个肺康复循证医学指南，后续更新的指南中明确了肺康复的定义，即对伴随症状和日常活动能力降低的慢性肺疾病患者采用多学科的个体化综合干预，目的是减轻症状，维持理想功能状态，使疾病稳定和疾病逆转，减少医疗保健费用。2013年，美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）更新了肺康复的定义[8]：肺康复是一种基于对患者进行全面评估后的个体化综合性干预，包括物理治疗、心理治疗、健康教育及营养支持等。此外，任何时期的COPD患者均可以从肺康复中获益，而其他结构性肺病如支气管扩张症患者也可以通过肺康复训练减轻呼吸困难等症状。由此可见，肺康复在促进慢性呼吸系统疾病患者的康复中具有重要作用。

尽管肺康复的概念不断演进， 但治疗的核心组成内容包括： （1） 教育。包括合作式自我处理策略。 （2） 运动处方。包括四肢运动锻炼、减轻或控制呼吸困难的呼吸锻炼及增加运动强度和耐力的锻炼。 （3） 精神和心理的康复。 （4） 呼吸治疗和胸部物理治疗。 （5） 日常生活能力锻炼和职业康复等。

运动训练和健康教育，治疗过程中围绕以下3个要素展开[9]： （1） 多学科。肺康复方案的制订和实施需要医疗卫生部门多学科专家参与，根据不同患者需要，制订一个多方面有机结合的方案。 （2） 个体化。即对患者需求进行个体化评估、个别关注，并设计切合实际目标的个体化项目。 （3） 重视生理功能和社会功能。既要关心患者生理功能，也要关注其心理、情绪和社会问题，帮助优化标准治疗，以提高肺功能并锻炼耐力。

2 肺康复治疗的意义及现状

肺康复治疗是临床治疗的延续，是有效治疗慢性严重肺疾病不可缺少的一部分。肺康复除作为一种治疗手段外，也可对肺疾病进行主动预防。大量研究表明，肺康复治疗有望降低患者的死亡率，改善生活质量。Ringbaek等][10]曾应用多项生活质量量表进行评估，结果显示肺康复治疗能改善生活质量、提高生存率。德国呼吸医学会提出针对COVID-19 的肺康复治疗重症监护室或者普通病房开始进行，从急诊开始康复肺干预，肺康复尽早开始干预[11]。对慢性阻塞性肺疾病 （COPD） 等疾病的患者进行肺康复治疗干预的研究发现，通过改变导致死亡的可预测因素，可降低呼吸系统疾病的死亡率，缓解或控制呼吸系统疾病的急性症状及并发症，消除疾病遗留的功能障碍和心理影响，提高呼吸效率以及运动和活动耐力，增加日常生活自理能力，减少住院风险。有学者研究呼吸康复治疗组各项指标优于常规治疗组，结论提示呼吸康复能够有效改善稳定期中重度COPD患者的肺功能、生活质量和呼吸困难情况，降低机体炎症水平和氧化应激损伤，减少AECOPD发生风险[12]。COVID-19呼吸衰竭患者肺康复的有效性评价结果显示肺康复后仍存在显着的身体和社会心理障碍，但肺康复可显着改善 COVID-19 患者的功能[13]。

近年来，康复医学与许多临床专业形成了交叉专科，如骨科康复学、神经康复学等分支学科。国际及国内相继建立的各种专科中心，国外的肺康复在该领域已取得一定的成果，而国内虽有部分医院也建立了呼吸系统疾病康复中心、肺康复之家。

国内有关肺康复的研究也日益受到关注，总体呈上升趋势，但肺康复在不同地域及不同医疗机构的发展程度仍不均衡，但整体发展仍相当滞后。肺康复在我国医疗二级及以上综合医疗机构中的开展逐渐增加，需要进一步完善。

3 肺康复与临床医学的有机结合

长期以来，我国的临床医师很少受过系统的康复医学教育，临床教学侧重于各种药物、手术、介入等治疗。近几年，虽然康复医学已逐渐被更多的临床医师所接受，但仍有部分临床医师对康复医学认识模糊，观念不成熟，认为康复就是疗养及物理治疗，是疾病的后续治疗。大部分患者出现并发症时才接受康复治疗，但已错过了最佳时期。事实上，康复治疗是疾病治疗过程的一部分，临床阶段是疾病康复治疗的最佳时期。部分临床治愈的疾病从康复角度评价可能是失败的[14]。药物、手术不能替代康复治疗，临床医师除具备临床医学知识外，还需掌握相关的专科康复医学知识， 以提高医疗质量。因此，有必要将康复医学中呼吸系统疾病的功能障碍评价、检查法及康复治疗与临床呼吸病学相结合，药物与康复治疗并举。早期康复介入，通过药物改善功能形态障碍，康复训练提高日常生活能力，从根本上改善患者的机能。为此，在临床医学教学中应注意加强康复医学与临床医学相互渗透、交叉融合，强调康复医学在临床医学中的重要作用与地位。

健康是一个古老的话题，从古到今健康的概念、观念随着不同的时代背景和生产力水平的不同而有所不同。以前人们认为，健康就是不得病，就是活的时间长，当时的医学模式是生物医学模式。随着生产力的改善、科技的进步，现代人追求的是健康的寿命，医学模式也转变为社会-心理-生物医学模式。

现代医学新模式的出现以及人们健康观念的转变，对高等医学教育和医疗工作者是新的挑战， 康复医学教学成了医学教育体系重要的组成部分，教学模式必然要伴随医学模式的转变而转变。在本科基础教育中，肺康复的理念应当融入教学中。然而，临床医学课程很少论及相关疾病的康复知识。因此，在临床教学阶段，有目的地讲授肺康复医学内容，提高学生的学习兴趣，强化学生新的医学治疗理念，加深对肺康复的理解和重视，为患者提供更好的治疗策略。

总之，尽管众多案例已证实了肺康复治疗的临床价值，肺康复在临床工作中也有一定应用，然而许多治疗并未得到足够重视和规范，在呼吸内科学教学中对肺康复知识也不够重视。因此，在临床带教过程中应注意以下几个方面：

（1）提高临床带教医师及患者对肺康复重要性的认识，重视在临床教学中肺康复相关知识的传授和讲解。

（2）加强肺康复治疗价值及肺康复治疗中关键措施、训练强度、疗程等相关研究，找到新的治疗策略。

（3）加强家庭康复与机构康复的结合，做好临床随访工作，指导患者进行合理及时的康复治疗。

因此，在我们的教学过程中始终贯穿社会-心理-生物医学-道德健康四位一体的新医学模式，使学生对所学专业有了更深入的了解，为今后的康复专业学习起到了抛砖引玉的作用。同时更好的将临床与理论相结合，使医学教育发展的更好。

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△通讯作者：廖军，副主任医师，E-mail：xxxx@qq.com