下肢创伤骨折术后镇痛管理方案

陈茜

摘要：下肢骨折手术患者常常遭受到中到重度术后急性疼痛（acute postoperative pain，APP）的經历，手术后疼痛是机体组织受到手术损伤后的一种反应，其中包括生理和心理，甚至于行为上的改变。因此应该对术后镇痛引起足够重视，寻找到合适的术后镇痛方案以改善患者的就医体验，提升医疗舒适度。

关键词：下肢骨折，术后镇痛，创伤性骨科，多模式镇痛，神经阻滞

【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）06-212-03

1 骨折手术产生疼痛的机制

创伤骨折产生的疼痛持续时间多为1～3天，有研究表明[1]，若在术后早期APP不能得到有效控制，则能进一步进展成为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP）。有效的手术后镇痛，不但减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复，还有巨大的社会和经济效益[2]。

与手术创伤引起的疼痛相比，痛觉过敏是属于夸大的疼痛，它产生机制极为复杂，对痛觉信号传递过程的处理不同，给患者术后早期恢复造成不良的影响。首先，由于伤害性刺激的传入程度增加，痛觉过敏使患者的疼痛感加重;其次，患者因痛觉过敏遭受生理和心理的双重打击，使术后不良反应及并发症发生率提高，不利于术后康复;最后，中枢和外周的神经元在伤害性感受持续性异常的敏化作用下发生可塑性改变，表现疼痛剧烈，这一改变可导致慢性疼痛的发生[3，4]。

手术引起的伤害性刺激通过脊髓背角神经元上行传导到丘脑，通过丘脑对痛觉的整合再投射到大脑的不同皮质区。神经系统痛觉敏感性的重要调节者是大脑，位于中枢神经系统内的脑干中线结构，以此为中心，存在许多脑区组成的调节痛觉的神经网络系统，可称之为脑干对脊髓背角神经元的下行抑制系统，该系统在处理伤害性信号从外周到中枢神经系统的复杂过程中起着重要的作用。

20世纪90年代，研究者发现中枢还存在与下行抑制系统作用相反的下行易化系统，该系统能增强机体对伤害性刺激的反应能力，两个系统可能存在相同的中枢核团。一般认为下行易化系统是被较弱的刺激激活的，此时体内的兴奋性氨基酸浓度也较低;如果要同时激活下行易化和抑制系统则需要较强的刺激和较高的兴奋性氨基酸[5]。伤害性刺激持续性的影响下行易化和抑制系统，最终导致两个系统相互调节，从而产生新的平衡引起痛觉过敏[6]

骨折产生的疼痛程度与骨折畸形严重程度呈正相关，是属于骨关节结构损伤程度相关的伤害性疼痛。有些患者在术前遭受的疼痛刺激，即使在接受手术治疗后仍能出现痛觉过敏。由于中枢敏化跟骨科手术的发生更相关，所以在术后疼痛控制中，应着重于对炎性介质的生成以及疼痛敏化尤其是中枢敏化的控制[7]。

2 术后镇痛的选择方式

（一）硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）

PCEA是将硬膜外导管留置于硬膜外腔并通过导管持续给予镇痛药物，镇痛药物包括局麻药和阿片类药，留置导管时间一般可持续24～72小时，效果确切有效，为下肢骨折手术术后镇痛的主要方式之一。不良反应包括低血压、单侧肢体麻木感、轻度头晕痛等。禁忌症包括：围术期存在的凝血功能障碍、未纠正的低血容量、颅内压增高、脊柱解剖变异及脊柱融合手术史。PCEA常用药物推荐用量见表1。

（二）自控静脉镇痛（（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）

PCIA是所有术后镇痛方法中应用最广泛的输注方法[8]，用药种类繁多，包括阿片类药物、镇静药物、非甾体抗炎药、糖皮质激素、止吐药等。PCIA输注模式是基于电子控制系统或物理控制方法的输液泵持续输注，患者可根据自身疼痛情况自行给予预设的小剂量疼痛药来减轻疼痛。输液泵皆由背景输注剂量、负荷剂量、冲击剂量和间隔时间构成给药模式。常见的不良反应包括恶心、呕吐、镇静过度、皮肤瘙痒、呼吸抑制以及尿潴留等。禁忌症包括：无法配合疼痛治疗的精神病患者、神志不清或意识障碍患者。PCIA常用镇痛药给药方案见表2。

（三）周围神经阻滞镇痛（patient controlled nerve block analgesia，PCNA）通过神经刺激仪和/或B超引导下行周围神经置管，持续输注局麻药的镇痛技术[9]。局麻药多采用低浓度配置，常用的局麻药为：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因。不良事件包括皮肤置管处渗血渗液、肢体运动阻滞致活动不便、跌倒及坠床等。禁忌症为已有外周神经损伤、凝血功能障碍等。PCNA常用局麻药方案见表3。

（四）局部浸润镇痛 是指用局麻药或其他镇痛药物注射在手术切口边缘或关节腔周围浸润镇痛的方式，通过局部镇痛从而减少患者外周伤害刺激传入，并且该方法最突出的优点是全身不良反应很少[10]。常用的镇痛药物包括有酰胺类局麻药、阿片类药物、右美托咪定和类固醇。镇痛原理是通过药物直接作用于手术区域的μ阿片受体，抑制局部发生炎性反应，阻止疼痛传导[11]。不良影响是注射类固醇时，能延长镇痛药物的持续作用时间，可能对糖尿病或免疫功能低下等患者造成术后感染[12]。

3 镇痛药物的选择

（一）阿片类药物 阿片类受体分为四大类： μ、κ、δ 和孤啡肽受体，其中μ受体和κ受体与创伤骨科手术相关，μ受体是调节脊髓水平镇痛、欣快、呼吸抑制和身体依赖、瞳孔缩小和胃肠运动减弱。κ受体是调控脊髓镇痛、镇静和瞳孔缩小。临床上根据镇痛强度不同分为弱阿片药和强阿片药。弱阿片药主要用于缓解轻、中度急性疼痛，代表药物有可待因、双氢可待因等;强阿片药主要用于治疗术后中、重度疼痛，代表药物有吗啡、氢吗啡酮、羟考酮、芬太尼、舒芬太尼等：激动-拮抗药主要用于围术期内脏痛的治疗，代表药物有地佐辛、布托啡诺、纳布啡、喷他佐辛等，此类药物也可参与多模式镇痛中复合用药，共同治疗术后重度疼痛。

骨折术后疼痛治疗的目的是安全和良好镇痛，且副反应少。大多数患者（女性多见）在使用术后镇痛治疗时发生难以忍受的恶心呕吐、头晕等，极大的降低了患者的就医舒适度[10]。

（二）非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory，NSAIDs）NSAIDs 包括许多种，它们具有不同的起效和持续时间、给药途径、疗效及不良反应特征。常用于骨科术后镇痛NSAIDs药物为氟比洛芬酯和帕瑞昔布。

氟比洛芬酯是利用特殊工艺制成脂微球载体制剂，能用于术后静脉镇痛泵的NSAIDs药物，通过静脉给药后，脂微球与血浆蛋白结合，微球中的大部分药物从微球向血中移行，被血中酯酶迅速水解，成为其活性代谢物氟比洛芬，局部高浓度聚集直接抑制前列腺素合成;同时提高痛阈，降低神经末梢痛觉传导，减轻中枢敏化。有研究者们专门针对创伤骨科修复手术患者围手术期的镇痛研究，结果发现与安慰剂组相比，在围手术期使用NSAIDs可以降低吗啡的消耗量，患者视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分也有所降低[11]。

帕瑞昔布是一种COX—2 特异性的抑制剂，通过选择性抑制COX—2，阻断前列腺素（PGs）的合成，从而发挥镇痛和抗炎作用，且不影响胃粘膜、血小板及肾脏功能。可用于骨科术后中度或重度急性疼痛的治疗，药物不良反应少，耐受良好。有研究证实[12]，帕瑞昔布与关节周围镇痛在膝关节置换术中联合使用，能减少阿片类药物的用量。

值得注意的是，存在以下危险因素的患者应慎重考虑选用NSAIDs药物[13]，包括：①年龄大于65岁的老年患者，且为男性;②存在易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史;缺血性心脏病;脑血管病史（如脑卒中或脑缺血发作史）;肾功能障碍;凝血机制障碍和使用抗凝药;③同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂;④长时间、大剂量服用;⑤高血压、高血糖、高血脂、吸烟、酗酒等。禁用情况为冠状动脉搭桥围手术期。

（三）其他种类药物

（1）曲马多可抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，属于中枢性镇痛药，代谢产物为μ受体激动剂，提高对脊髓疼痛传导的抑制作用。研究表明等剂量曲马多和哌替啶术后镇痛作用几乎相当，与对乙酰氨基酚、COX 抑制剂合用有叠加或协同效应。主要不良反应为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，可是发生便秘和躯体依赖的情况明显低于阿片类药[14]。

（2）右美托咪定为α2肾上腺素受体激动药，对α2肾上腺素受体具有高选择性，同时具有外周和中枢的镇痛镇静效能，且能抗焦虑、抑制交感神经活性、稳定血流动力学、减少麻醉用药量、呼吸抑制作用轻的特点，此外，还具有止涎、抗寒颤和利尿等作用[15]。

4 多模式镇痛

联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的相加或协同作用，又由于每种药物的剂量减少，副作用相应减轻，此种方法称为多模式镇痛。随着不断深入的研究及对术后疼痛的认识，以及加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）观念的推广，现认为多模式镇痛是疼痛管理的重点，当有效的疼痛得到控制，患者才能减少与阻断术后所遭遇的应激反应，维持患者机体内环境稳态，进行早期功能锻炼[16]。下肢创伤骨折手术中术后重度疼痛的有全膝、髋关节置换术和骨折切开复位术;中度疼痛的有髋、膝关节镜手术。

针对术后中度至重度疼痛，专家共识推荐多模式镇痛常用的方法包括[8]：① 超声引导下的外周神经阻滞复合与术口局麻药局部浸镇痛;② 外周神经阻滞联合或术口局麻药浸润镇痛，复合口服对乙酰氨基酚;③ 外周神经阻滞联合或术口局麻药浸润镇痛，复合静脉使用NSAIDs药物或阿片类药物;④全身使用静脉使用NSAIDs药物和阿片类药物，复合或口服對乙酰氨基酚或及其他类药物的组合。

如今国内外专家共识皆认为，创伤骨科修复手术术后疼痛管理的有效方法是超声引导周围神经阻滞[18，19]。使用神经阻滞已被证明能有效控制疼痛，并减少创伤骨科修复手术后镇痛药物的使用量[20]。下肢周围神经阻滞方法的运用包括：腰、骶丛神经、高位髂筋膜阻滞、股神经、闭孔神经、收肌管、踝部神经阻滞。以上神经阻滞均能在术后提供良好的镇痛，促进快速康复。

来自加拿大安大略省渥太华医院的Daniel I. McIsaac等医师发表了一项回顾性队列研究，对比分析了全膝关节置换术中接受或未接受神经阻滞的临床结局和资源消耗。外周神经阻滞在此类手术应用增加的一大原因是，超声技术的发展，使外周神经阻滞更为精准。本研究的数据表明，接受外周神经阻滞的全膝置换术患者，其住院日的缩短并没有伴随出院后意外风险的增加。此外，仅实施单次外周神经阻滞的患者，其平均住院日要比外周神经置管术后持续镇痛的患者更短[21]。我国学者研究也表明[22]，相同浓度的罗哌卡因行股神经阻滞和收肌管阻滞对全膝置换患者术后的镇痛作用无明显差异，但收肌管阻滞患者的股四头肌肌力和膝关节活动度较较股神经阻滞减轻，有利于患者早期进行功能锻炼和康复。

综述所述，超声引导下外周神经阻滞单独或联合全身使用NSAIDs药物或阿片类药物的多模式镇痛是四肢和躯体部位手术后镇痛的主要方法之一。不仅会减轻患者术后疼痛，而且有利于患者康复，缩短患者住院日，且不增加患者住院期间意外跌倒的风险。

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