对6例跌倒不良事件的回顾性原因分析

罗东梅 容洁 黄红梅

【摘要】目的：探讨康复专科医院康复期住院患者预防跌倒的原因及对策。方法：采用回顾性原因分析法（retrospective cause analysis method， RCA），收集我院2018年7月至2019年6月发生的6例跌倒事件，查找流程中的缺点及存在风险并加以改进。结果：住院康复患者跌倒受多因素的影响，尤其是年老、多疾病、陪护人员意识不强及防护知识缺乏等。结论：通过RCA对跌倒进行查漏洞、找根因，可不断提高临床护理人员的跌倒相关知识及预见性防范能力等；也为护理管理者做好持续改进、制订相应策略提供依据。

【关键词】康复期住院患者；跌倒；防范对策

[中图分类号]R473 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）07-0210-03

Retrospective cause analysis for the causes of 6 adverse events

LUO Dong-mei， RONG Jie（Guangdong first disabled soldiers hospital Guangzhou Guangdong 510260， China）

[Abstract] Objective： To explore the causes and countermeasures of preventing falls in patients in rehabilitation hospitals. Methods： The retrospective cause analysis method （RCA） was used to collect 6 cases of falls occurred in our hospital from July 2018 to June 2019， and to find the shortcomings and risks in the process and improve them. Results： The fall of hospitalized convalescent patients is affected by multiple factors， especially old age， multiple diseases， weak consciousness of accompanying staff and lack of protective knowledge. Conclusions： Through RCA， we can check the loopholes and find the root cause of falls， so as to improve the knowledge and predictive ability of clinical nurses. It also provides the basis for nursing managers to make continuous improvement and formulate corresponding strategies.

[Key words] Convalescent inpatients； Fall； Prevention countermeasures

跌倒就是一种不受患者主观控制的体位改变，而使患者倒在地面或者比患者所处的位置更低位置的现象[1]。跌倒是医院常见不良事件，是护理质量的核心指标，也是护理的一项敏感指标[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料 从医院不良事件上报系统中，收集2018年7月至2019年6月发生跌倒共 6例，经护理质控管理组讨论界定为跌倒不良事件的，各上报资料数据完整。

1.2方法 细化各种相关特征进行RCA分析，详见表1。

2 跌倒原因分析

2.1人为因素

2.1.1患者 ①年龄影响，跌倒的6例患者中，70岁以上5例，均曾在院外发生跌倒史。这与患者年老体弱密切相关，有研究表明，老年人视力、平衡力和协调力三个方面都较差，是造成病人跌倒的内在原因[3]。随着年龄增长，跌倒的风险逐渐增高，跌倒造成伤害也增大，其中有1例致颅内出血、4例致骨折，1例致皮下血肿。大量研究已经证实，老年人随着年龄的增长，体内激素水平的下降，骨量会逐渐丢失，造成不同程度的骨质疏松，跌倒更易引起骨折等严重伤害。②疾病影响，患者均合并多种不同程度的内科疾病。表2～表5的患者脑卒中后遗症期，偏侧肢体肌力3～4级，肌张力0～1+级，坐站位平衡Ⅱ级，Barthel量表床椅转移与平地行走评分之和评估均为20分，中文版Morse 跌倒量表评估（MFS）均为高风险。此类患者，疾病造成各种功能障碍，平衡、移动等功能异常，残存的移动及行走能力，加上康复心切，而时常高估自己活动能力，忘记自己的限制而自行行走发生跌倒，是跌倒的主要对象。因身患多种疾病，需要服用多种药物治疗，吴志勤研究表明，降压、降糖、镇静催眠、抗焦虑等药物，可能会影响患者精神、视觉、血压及步态，使患者产生晕厥、体位性低血压等情况，增加跌倒的发生率[4]。服用五种以上藥物联用也会增加跌倒风险[5]。例如表5患者饶某，患阿尔茨海默病（轻度痴呆期）、高血压病、骨质疏松症，入院前曾发生2次跌倒史，MFS评估90分，Barthel量表床椅转移与平地行走评分之和30分。患者虽日常活动能力正常，但因长期使用两种（镇静催眠、降压）高跌倒风险药物治疗，护理过程中如忽视药物对跌到的影响可能性，也是造成跌倒重要因素。③心理因素，部分老年患者尽管有陪护，但自尊心及独立性较强，认为需要人照顾是废人，有时认为洗嗽、如厕等小范围活动不便、也不愿麻烦他人协助，而增加了跌倒的可能性。

2.1.2陪护人员 现医院有两种陪护人员：①大部分是采用社会购买服务（护理公司），护理公司陪护人员经过相关的培训，整体素质较高，但仍有调查显示，现陪护对防跌倒相关风险的认识只有36%～65%[6]，仍有待提高。采用的是守房模式服务，陪护人员几乎是长期24 h照护工作，容易引发陪护身体疲劳、懈怠状态。②小部分陪护人员是家属陪护或私请陪人（私陪）。私陪、家属都无经过相关的培训，风险意识、防跌倒相关知识很薄弱。且私陪是家属雇请，在管理和实施防跌倒健康教育上难度大且容易被忽视。家属陪护人员不固定，家人轮番照料。从6个患者的跌倒中，私陪发生跌倒率达到81%，因陪护不在场发生跌倒率达到50%，说明对陪护的监管至关重要。

2.2管理因素 ①环境管理：有2例患者跌倒是因地板湿滑，1例因医院花园路况颠簸致轮椅侧翻。环境管理上存在漏洞，如保洁工作不到位，无时刻保持地面干燥；对不合理的环境设施风险预见性不足，发现隐患无及时整改；对不安全路段无警示标志。②陪护管理：对陪护人员的防跌倒意识、相关知识、照护技能培训不够，特别是对毫无照护经验的私陪、家属、照料日常生活完全依赖患者的陪护。例如表1患者昝某因缺氧缺血性脑病致全身瘫痪，四肢肌力0级，肌张力3～4级，MFS评估均为高风险，Barthel量表床椅转移与平地行走评分之和等于0分，日常生活完全依赖。因此，照料此类患者的陪护人员更需要专业的培训管理。③节假日安全管理：有5例患者跌倒发生在节日，这与节日期间科室负责人及陪护管理员相对减少，陪护工作态度松懈，责任心不够；陪护人员对非管理人员的护士管理不屑一顾；值班护士年资相对较低等因素有关。

2.3其它因素 从患者的跌倒时间上分析，患者跌倒发生在服药后的1～2 h、午休起床时、晚间如厕等，疏忽这些时段的管理也是重要原因。

3 防跌倒持续改进对策

采用芩春兰等研究[7]“跌倒失效模式调查表”对潜在的护理失效模式制定改进措施，详见表7。

3.1及时动态、正确评估防跌倒风险 加强护士的核心技能的培训，提高护士两个能力（评估准确能力及跌倒风险预见性能力）。当患者发生病情变化，药物剂量、康复训练方案改变时等情况做到及时动态评估，重点对象严格交接班，加强巡视。同时结合病情、训练目标，合理进行肌力和平衡力的康复训练，从自身内在因素上提高患者的防跌倒能力。有效帮助患者角色转化及重视其心理状态而进行心理疏导，提高患者的防跌倒依从性。

3.2对患者、家属、陪护开展全方位防跌倒健康教育

如制作跌倒预防宣传册、醒目的跌倒教育海报、制作适合本院的跌倒预防视频等。尤其重视对具备一定活动能力的高跌倒风险患者，结合患者个体因素针对性宣教，老年患者接受能力差，沟通障碍等，宣教上应采取少量多重复多形式实施。对患者进行衣、食、住、行、用药、活动锻炼及跌倒后的解救等相关知识的健康教育，提高患者防跌倒的重要性认识，增强患者的自我保护意识[8]。宣教对陪护人员也起着关键性的作用，应加强对陪护进行防跌倒相关知识及生活照料技能的培训，提高陪护的风险意识，时刻保证患者在改变体位、活动时有陪护在身边协助。现陪护队伍整体文化水平偏低，应采取重复多教育的方法开展健康教育。同时，应定期评估宣教效果，对不掌握者一对一重点宣教。

3.3加强团队合作，提高医、护、治人员的一致性防跌倒风险意识 定期组织培训，加强沟通，共同参与，将防跌倒贯穿于每一个医疗服务环节中。力推医护治一体化查房模式，提高全体医护人员对跌倒风险的有效认知；将常用易致跌倒药物信息维护到医院信息系统，增加医嘱提醒功能。易致跌倒药物在口服治疗单及药袋上有“跌”字提醒等[9]。

3.4防跌倒是一个系统工程 需多部门合作总务科在院内设施改造方面提供符合康复医院要求的专业建议，给患者提供安全的康复环境。定期对病区设施、康复运动场所等环境进行安全风险点排查，提出改造意见。加强对保洁公司、护工公司合作与监管，最大可能取消私陪人员，优化陪护服务模式管理。对于MFS评估高危患者，生活完全依赖患者，做到24 h陪护，协助患者完成包括如厕、洗嗽等移动体位时的一切日常生活。

3.5加强对节假日的安全管理节前安全教育及检查合理安排护理人力、陪护及管理人员在岗。将防跌倒措施责任到个人。

4 小结

跌倒不仅家庭及社会带来更大的经济负担，也给患者造成身心障碍，甚至引发更严重的后果。康复医院收治的患者病情特殊，以老年慢性病患者、疾病及意外致伤残者居多，需要长期住院康复。功能障碍又存有行走移动能力的患者是重点防跌倒人群。跌倒是多因素的结果，所以预防跌倒是一个系统的工程，需多部门合作及多元化策略管理。虽然跌倒存在普遍性，但不断地改进措施和流程，可防止患者再次发生跌倒及有效降低跌倒的发生率。

参考文献

[1] 揣松阳. Morse跌倒评估量表在脑卒中病房的应用[J]. 徐州医院院学报， 2015， 21（5）： 338～340.

[2] Merrett A， Thomas P， Stephens A， et al. A collaborative approach to fall prevention. Canadian Nurse， 2011， 107（8）： 89-91.

[3] 刘慧， 柳子婧， 张怡， 等. 3所民营养老机构老年人跌倒发生情况、跌倒认知及环境评估[J]. 护理研究， 2018， 32（2）： 43-45.

[4] 吴志勤. 脑卒中住院患者跌倒坠床的高危因素及护理干预 [J]. 浙江临床医学， 2015， 17（4）： 668-669.

[5] Mizukami S， Arima K， Abe Y， et al. Falls are associated with stroke， arthritisand multiple medications among community-dwelling elderly persons in Japan[J]. Tohoku J Exp Med， 2013， 31（4）： 299-303.

[6] 陶鑫， 张晓静， 卢燕. 老年住院患者陪护预防跌倒知信行调查[J].护理杂志， 2014， 29（23）： 16-17.

[7] 芩春蘭， 陆艳霞， 韦永鲜. 风险管理在肌层医院住院患者跌倒管理中的应用[J]. 齐鲁护理杂志， 2016， 22（17）： 104-106.

[8] 刘红莲， 徐菊华. 品管圈活动对提高老年患者跌倒危险因素知晓率的影响[J]. 齐鲁护理杂志， 2015， 21（21）： 105-107.

[9] 刘美芹， 朱玮玮， 金琳. 品管圈活动在降低住院患者跌倒发生率中的应用[J]. 齐鲁护理杂志， 2018， 24（11）： 47-49.

作者简介：罗东梅，主管护理师，广东省第一荣军医院护理部副主任。E_mail：530547724@qq.com