可溶性白细胞分化抗原14亚型对慢加急性肝衰竭合并脓毒症的临床诊断价值

马娟 张旭 张爱芸 孙静 韩凯明王煜

1宁夏医科大学总医院感染疾病科，银川750004；2宁夏医科大学研究生院，银川750004

慢加急性肝衰竭（ACLF）多因合并严重并发症导致预后较差，一旦患者感染控制不佳，易进展为脓毒症[1]。脓毒症一旦发生，ACLF病情进展迅速，病死率可高达30%～50%[2]，因此对于ACLF合并脓毒症患者的早期诊断与治疗至关重要。目前临床公认外周血中性粒细胞（NE）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及血培养等检测手段已广泛用于脓毒症的诊断。有研究发现，可溶性白细胞分化抗原14亚型（sCD14-ST）在脓毒症患者外周血中水平会有明显升高，较CRP与PCT上升速度更快、更早，在反映机体炎性反应、感染性休克与器官衰竭等方面发挥重要作用[3]。基于此，本研究探讨血清sCD14-ST水平对ACLF基础的脓毒症患者早期临床诊断的应用价值。

对象与方法

一、研究对象

选择2018—2019年在宁夏医科大学总医院感染性疾病科住院患者，依据纳排标准选取ACLF患者149例，根据ACLF患者就诊早期是否存在脓毒症，分为ACLF脓毒症患者67例（脓毒症组），ACLF无脓毒症患者82例（非脓毒症组）。ACLF的诊断标准参照《肝衰竭诊治指南（2018版）》[4]，脓毒症的诊断标准参照《中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南（2014）》[5]，自发性腹膜炎的诊断标准参照《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[6]。排除标准：合并免疫相关性疾病如系统性红斑狼疮、血管炎、混合型结缔组织病等；免疫相关性肝病如原发性胆汁性肝硬化、自身免疫学肝炎等；合并甲状腺疾病如甲状腺功能亢进或减退、甲状腺占位等；病毒性感染如EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等；合并肿瘤性疾病如肝癌、肺癌、血液系统肿瘤及淋巴瘤；病历资料不全者等。脓毒症患者根据病原学培养结果分为阳性组（25例）和阴性组（42例）。本研究通过宁夏医科大学总医院医学伦理委员会批准（审批号：KYLL-2021-430）。

二、研究方法

收集患者一般临床资料、血常规、生化常规、凝血全套、微生物培养（血或痰或尿或腹水等）、尿便常规、胸部CT或腹水相关检测。所有患者均在确诊早期、尚未开始系统药物治疗前抽取空腹肘静脉血5 mL，2 h内3 500转/min离心15 min（离心半径8 cm），留取血清2 mL，集中冻存于-70℃冰箱待测。血清样本收集结束后，集中解冻、平衡静置室温后1 000转/min离心15 min（离心半径8 cm）提取血清，采用酶联免疫吸附法测定血清sCD14-ST和PCT水平（仪器：Infinite M200），西门子BNII全自动分析仪采用速率放射比浊法测定血清CRP水平，试剂盒均由苏州市跃亚生物技术有限公司提供，检测均严格按照试剂盒使用说明书完成。WBC和NE等其他实验室指标检测采用希森美康XN-1000型血细胞分析仪及其相应的分析试剂、质控品、校准品。

三、统计学方法

采用SPSS 22.0软件对研究数据进行处理。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以例数和率表示，组间比较采用χ2检验。sCD14-ST与PCT、CRP的相关性分析采用Pearson相关性检验。绘制ROC曲线，分析sCD14-ST、PCT、C R P对ACLF合并脓毒症患者诊断价值。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、一般情况

149例ACLF患者中，合并脓毒症67例，感染率44.97%。脓毒症组和非脓毒症组患者的性别、年龄、病因、肾功能、肝功能、凝血功能及电解质等差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 慢加急性肝衰竭脓毒症和非脓毒症患者的临床资料比较

67例脓毒症组中自发性腹膜炎37例（55.22%），肺部感染25例（37.31%），泌尿系感染3例（4.48%），其他感染2例（2.99%，均为感染病灶不明确，血培养阳性患者）；脓毒症组血行感染共21例（31.34%）。脓毒症组病原学培养阳性25例，样本来源包括静脉血样本21例（84.0%）、痰样本3例（12.0%）、腹水1例（4.0%），其中革兰阳性菌9例（36.0%），包括金黄色葡萄球菌（4例）、屎肠球菌（2例）、肺炎链球菌（2例）和草绿色链球菌（1例），革兰阴性菌16例（64.0%），包括大肠埃希菌（8例）、肺炎克雷伯菌（3例）、铜绿假单胞菌（2例）、阴沟杆菌（2例）和鲍曼不动杆菌（1例）。

二、患者sCD14-ST、PCT、CRP及WBC、NE水平

ACLF脓毒症组血清sCD14-ST、PCT、CRP及NE水平均明显高于ACLF非脓毒症组（t=12.425、8.296、9.238和6.655，P均＜0.05），血清WBC较非脓毒症组轻度升高，差异无统计学意义（t=1.737，P＞0.05），见表2。

脓毒症患者病原学阳性组血清sCD14-ST、PCT、CRP水平明显高于病原学阴性组（t=12.230、4.114和5.307，P均＜0.05），WBC、NE水平与病原学阴性组比较差异无统计学意义（t=-0.08和-0.97，P均＞0.05），见表2。

三、sCD14-ST与其他血清炎性指标的相关性分析

Pearson相关性分析显示，ACLF脓毒症组血清sCD14-ST与PCT、CRP呈正相关（r=0.813和0.773，P均＜0.01），与WBC和NE不相关 （r=0.352和0.286，P均＞0.05）。

四、sCD14-ST对ACLF脓毒症患者的诊断效能

血清sCD14-ST与PCT、CRP检测的灵敏度及特异性以血清sCD14-ST较高（84.55%和93.96%），而联合检测的灵敏度及特异性最高 （87.11%，96.74%）；血清sCD14-ST与、PCT、CRP及联合检测的ROC曲线下面积分别为0.931、0.857、0.865、0.946，其中联合检测ROC曲线下面积最大。见表3和图1。

图1 不同指标诊断ACLF脓毒症患者的ROC曲线图

表3 慢加急性肝衰竭脓毒症患者不同指标的诊断效能

讨 论

ACLF常因各种并发症导致病情的急剧进展甚至不良预后，其中细菌感染为其发病、死亡的主要原因。本研究纳入ACLF合并脓毒症患者67例，其中以腹腔和肺部感染为主，与相关研究基本一致[7]，考虑与ACLF患者常合并腹腔积液、肠道菌群移位及呼吸道屏障功能下降等有关。进一步分析发现，ACLF脓毒症组中病原学培养阳性25例，革兰阴性菌16例，与Kluge和Tacke[8]研究结果一致。ACLF脓毒症以革兰阴性菌为主，分析可能原因为患者肝衰竭基础，机体抵抗力差，防御屏障受损，易出现感染并发症，且与主要感染部位如呼吸道、腹腔及泌尿系感染的常见定植菌有关。

部分ACLF患者因肝病相关临床症状重，而咳嗽、咳痰、腹痛和尿痛等感染相关临床症状不典型被掩盖，而ACLF患者常伴随骨髓造血功能抑制、脾功能亢进，临床检测WBC水平低于正常值下限，甚至出现严重感染时检测WBC水平仍正常，导致ACLF合并感染的早期诊断有一定困难。血清PCT水平适用于细菌感染的临床诊断，评判感染的严重程度[9]。但也有研究报道，PCT的浓度可间接反映肝细胞受损的程度，严重的肝细胞损伤可能对PCT诊断感染的价值有一定的影响，进而降低了PCT对肝衰竭患者合并感染时的诊断效价［7，10］。因此，寻找诊断特异性高的血清学指标并与PCT联合联合检测对肝衰竭合并感染患者的临床诊断有重要价值。

sCD14-ST主要分布在血清中，对机体炎性反应、感染性休克及脏器功能衰竭的发生发展具有重要的意义[11]。在正常情况下，血清sCD14-ST低水平表达，而在脓毒症患者中显著升高，较PCT及CRP上升更早、速度更快[12]。本研究显示，ACLF合并脓毒症患者血清sCD14-ST、PCT、CRP及NE水平均明显高于非脓毒症组，进一步分析ACLF脓毒症患者病原学阳性组血清sCD14-ST和PCT较病原学阴性组明显升高，提示血清sCD14-ST和PCT水平可以间接提示患者感染情况严重，病情凶险，分析可能原因为：ACLF患者常因肠道屏障功能受损而肠道菌群功能失衡，革兰阴性菌群增多常集中在肠道蓄积，导致内毒素大量释放，此时肝功能衰竭阶段枯否细胞也有受损，其对内毒素代谢能力明显降低，且慢性肝病基础肝衰竭多伴有门体分流现象，均导致肠源性内毒素进入体循环，进而导致血清sCD14-ST和PCT水平上升，推测可能随着病情的持续进展，血清sCD14-ST和PCT持续释放可能成为患者病情恶化的间接判断指标。相关性分析及ROC曲线显示，ACLF脓毒症组血清sCD14-ST、PCT与CRP呈正相关，且血清sCD14-ST、PCT与CRP联合检测的曲线下面积最大，表明血清sCD14-ST、PCT与CRP联合检测在ACLF合并脓毒症的诊断中具有一定的临床价值。

综上，ACLF合并脓毒症常见感染部位为肺和腹腔，菌群以革兰阴性菌为主，血清sCD14-ST、PCT及CRP联合检测有助于早期甄别感染，协助明确诊断。但由于本研究样本量有限，且各指标仅能反应疾病早期，本次研究未对疾病不同病程进行动态监测，也未分析基础疾病的相关并发症等因素，希望在今后的研究中能进一步扩充样本量并细化分层研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突