手术切除联合电子线照射治疗瘢痕疙瘩的疗效分析

颜彤彤 侯俊杰 张思娅 贾玉磊 陈凤超

瘢痕疙瘩是皮肤结缔组织过度增生等因素导致的超出原损伤范围的良性皮肤肿瘤，具有易复发、侵蚀周围正常皮肤和一定的家族遗传特性［1］。瘢痕疙瘩的治疗主要有手术治疗、药物治疗、冷冻治疗、激光治疗、放射治疗以及联合治疗等［2］，但单一治疗复发率极高，有报道称单纯手术切除瘢痕疙瘩复发率可高达100%［3］。2016 年6 月至2020 年1 月，我们采用瘢痕疙瘩切除术联合电子线照射的方法，共治疗53 例瘢痕疙瘩患者，取得了良好的术后效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016 年6 月至2020 年1 月，采用手术切除联合局部电子线照射的方法，治疗53 例瘢痕疙瘩患者。其中，男性26 例，女性27 例，年龄16～55 岁，平均年龄（36.52±2.31）岁，病程1～9 年，平均病程（2.5±0.4）年。患者就诊时瘢痕疙瘩通常处于代谢旺盛阶段。所有患者均留取术前及术后影像资料。记录瘢痕疙瘩面积及发生部位，术后观察切口愈合情况及复发情况。

纳入标准：①符合瘢痕疙瘩临床诊断标准［4］；②无手术禁忌症；③患者知情同意。排除标准：①患有癌症、恶病质、肺结核等消耗性疾病；②近期服用抗凝药物、免疫抑制剂；③依从性较差的患者；④妊娠期、哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 手术过程

本组患者瘢痕疙瘩大小（2～4 cm）×（2～7 cm），均在局麻下行瘢痕疙瘩病灶完整切除，然后依据创面张力情况和创缘形状合理设计切口缝合方向。如切口无法直接拉拢缝合或是切口张力过大时，可以考虑采用皮瓣进行创面修复。缝合时注意切口无张力对合，以可吸收线分层间断缝合皮下以充分减张，尼龙线间断缝合皮肤。术毕，局部适度加压包扎。

1.2.2 术后电子线照射及伤口处理

通常根据患者瘢痕疙瘩发生的部位、局部皮肤厚度等来计算所需的射线总剂量。目前采用的射线总剂量通常为15～20 Gy，为了避免单次剂量过大导致邻近器官放射性损伤，常规按总剂量分2～5 次给予局部照射。通常在手术之后的24 h 内对切口邻近皮肤进行第一次电子线照射，采用2100C 直线加速器，照射剂量为6 MeV。照射时，通过调整体位，使照射区域与患者尽可能保持在同一个平面，并在照射表面覆盖0.5 cm 的组织等效物，保证覆盖物与照射的皮肤紧密贴合在一起。在照射治疗时，应以手术切口为中心，向外部扩散1 cm，对此区域进行照射，要保证全部照射到瘢痕疙瘩部位。4 Gy／次·d，连续治疗5 d。每次电子线照射治疗后均给予换药，避免术区感染。由于切口在接受放射线治疗后愈合能力有所下降，应适度延长切口拆线时间，并注意观察切口血运情况。

2 结果

参照Darzi 瘢痕疙瘩疗效原则制定疗效评价标准，结合临床效果进行评估［5］。治愈：患者疼痛、瘙痒等症状完全消失，皮损变平，术后1 年不复发。显效：患者疼痛、瘙痒等症状基本消失，60%～70%的皮损变平、变软，术后1 年不复发；无效：患者仍存在疼痛、瘙痒症状，瘢痕质地、外观等无明显变化或瘢痕增大，或症状消失但术后1 年内复发。

本组患者中，有1 例出现创面延期愈合，4 例出现皮肤红斑，2 例出现局部色素沉着，无皮瓣坏死发生，无放射性溃疡及深层脏器放射性损伤发生，不良反应的发生率为13.21%（7／53）。

本组共53 例瘢痕疙瘩患者，术后均得到规律随访，随访期12～36 个月，平均15 个月。术后1 年的随访结果显示，治愈46 例，显效5 例，复发2 例，治疗有效率96.23%（51／53）。

3 典型病例

患者，男性，34 岁，因颈部手术后出现皮肤增生性病灶伴瘙痒2 年就诊，病灶逐渐增大，偶有瘙痒及疼痛。查体：颈部隆起性病灶，3 cm×2 cm，略呈红色，表面凹凸不平。病灶边缘不规则，基底活动度尚好，质韧，无压痛（图1）。患者瘢痕疙瘩切除术后接受切口局部电子线照射治疗。手术后按时给予切口清洁消毒及护理，术后12 d 拆线（图2）。随访12 个月，未见瘢痕疙瘩复发，无切口瘢痕增生（图3）。

图1 典型病例：颈部瘢痕疙瘩Fig.1 Typical case： Keloid on the neck

图2 典型病例：术后12 dFig.2 Typical case： 12 days after operation

图3 典型病例：术后1 年Fig.3 Typical case： 1 year after operation

4 讨论

皮肤损伤的修复是一个多因素参与调控的过程。如果修复过程不能在正确的时机停止，将形成增生性瘢痕甚至瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩是皮肤修复没有及时终止导致的病理状态，具有类肿瘤侵袭性生长的特点。病理研究发现，瘢痕疙瘩内部成纤维细胞大量增殖且排列混乱，细胞外基质可见大量胶原纤维。由于细胞增殖活跃，瘢痕疙瘩血液供应十分丰富，病灶通常呈现红色［6］。瘢痕疙瘩表现为病灶隆起于皮肤表面，且持续生长，多为红色质韧的结节状或条索状肿块，超出皮损范围且呈蟹足状生长，可有疼痛、瘙痒等症状，可继发脓腔、窦道、感染等并发症。目前，瘢痕疙瘩的发病机制仍不明确，有一定的家族遗传特性，女性发病率高于男性［7］。

瘢痕疙瘩位于体表，影响外观。而且瘢痕疙瘩生长过程中代谢旺盛，局部会间断或是持续地出现刺痛感或痒感，给患者带来很大的精神痛苦［8］。手术是临床治疗瘢痕疙瘩的主要方法，考虑到切口张力对于瘢痕的形成具有重要作用，因此本组所有患者的切口均进行了充分的减张处理。对于较小的创面，我们将切口周围皮下充分剥离减张后再进行分层减张缝合。对于较大创面，我们通过改进切口设计，辅以局部皮瓣转移修复以达到减张的目的。

术后24 h 内，成纤维细胞源性细胞和成纤维细胞的分裂、增殖进入最活跃状态且对放射线较敏感，电子线可抑制术后炎症细胞、免疫细胞反应及其所诱发的成纤维源性细胞增生。电子线能够有效抑制成纤维细胞增殖，干扰细胞周期以及诱导细胞衰老凋亡，从而抑制瘢痕愈合中毛细血管增生，减少瘢痕疙瘩的复发率［9］。

瘢痕疙瘩单纯手术治疗复发率极高。切口处的皮肤肉芽组织中主要以成纤维细胞为主，其对放射线比较敏感，而随着时间的延长，24 h 后皮肤肉芽组织中主要的成纤维细胞会逐渐转变为纤维细胞，纤维细胞则对放射线的敏感度较低，所以应在术后24 h 内实施电子线放射治疗，对瘢痕的复发有着较好的预防效果［10］。在瘢痕疙瘩切除手术后早期进行切缘皮肤电子线照射，可降低切缘成纤维细胞的增殖和外分泌功能，从而进一步降低瘢痕疙瘩复发及增生性瘢痕的可能性。相比传统的X 线，电子线能提供较好的剂量分布，穿透力弱，仅对浅层组织起效，能够更好地保护深层组织。研究中，所有患者均在术后24 h 内行电子线放射治疗，连续治疗5 d，一年后的随访结果显示治疗有效率为96.23%。有1 例患者出现创面延期愈合，经过2 次换药后创面愈合良好。

综上所述，本研究结果提示，采用手术切除联合术后24 h 内电子线照射的方法，能有效治疗瘢痕疙瘩并降低术后复发率，安全性高，值得临床应用推广。