促进普惠补充医保可持续发展

冯鹏程 朱俊生

普惠补充医保作为社商融合型业务，是社会医疗保险、商业健康保险紧密结合的一种创新普惠金融产品。作为健康保险领域的新生业态，市场整体仍处于摸索阶段，尚未形成成熟稳定的模式。要完善制度和政策框架，促进普惠补充医保可持续发展。

普惠补充医保自2015年起，已在深圳、南京、广州、宁波、北京等80个城市落地，呈现星火燎原之势，引起各界关注。普惠补充医保作為社商融合型业务，是社会医疗保险、商业健康保险紧密结合的一种创新普惠金融产品，它的定位是为罹患重大疾病、存在大额医疗费用的患者提供费用补偿，具有低门槛、高保额、高杠杆、价格惠民等特点，兼具公益性和商业性。同时，作为健康保险领域的新生业态，市场整体仍处于摸索阶段，尚未形成成熟稳定的模式。要完善制度和政策框架，促进普惠补充医保可持续发展。

普惠补充医保快速发展

2019年，我国职工医保实际住院费用报销比例75.6%、居民医保59.7%，考虑到罹患大病患者需要使用较大比例的目录外药品和诊疗项目，个人和家庭医疗费用负担仍然较重。2020年暴发的新冠疫情，进一步激发了普通民众对于健康风险的关注，人民群众的健康保障需求得到明显提升。在此背景下，国家政策层面高度支持多层次医疗保障体系建设。开展普惠补充医保，可在基本医保、城乡居民大病保险、职工大额医疗保险的基础上，进一步降低大病医疗费用负担。同时，技术进步为普惠补充医保的快速发展提供了有力支撑。普惠补充医保通过微信公众号推送、抖音直播、互联网广告、朋友圈分享等互联网营销方式，精准触达大量人群。国家加快推进医疗数据开放和医保系统互联互通，有利于实现普惠补充医保精准定价、理赔直付和风险管控等。

自2015年“深圳重特大疾病补充医疗保险”开展以来，2018年和2019年，南京、广州、珠海、佛山等地陆续开展，在合作模式和产品上呈现出多样化的趋势。2020年呈现快速推广之势，出现同一个城市（如宁波、福州等）多个项目持续上线的局面。截至2021年3月底，我国已有21个省80个城市（不含以省为单位的项目城市）普惠补充医保产品落地，惠及超过5000万人。部分商业保险机构在海南、安徽、广西、湖南、福建、河南、山西、吉林、山东、江西全省开展普惠补充医保。水滴保险、微保等推出面向全国销售的普惠补充医保产品。普惠补充医保为广大中低收入群体增添基本医保之上的保险产品选择，一些产品提供基本医保目录外保障，减轻了基本医保压力，提高了保障水平。

从地域分布看，广东、江苏、浙江是开展此类项目数量最多的三个省份。在已开展此类项目的城市中，包括直辖市3个（北京、天津、重庆）、省会城市16个（广州、南京、杭州、合肥、成都、福州、长沙、贵阳、沈阳、银川、济南、武汉、南昌、哈尔滨、昆明、兰州）。这些城市经济体量大、人口多、保险意识强和互联网发达，是优先发展对象，对省内乃至全国范围内其他城市开展同类项目起到带动作用。

从参保人数看，大部分项目的参保人数在数万到几十万人。目前，深圳、成都、珠海、东莞、佛山、广州、淄博、丽水、苏州、杭州等地项目参保覆盖率较高，参保人数超过100万人，参保率高于10%。普惠补充医保项目的参保人数与当地政府部门支持力度、商业保险机构的品牌、销售推广、保险责任及保费等因素密切相关，实际参保覆盖情况差异显著。

普惠补充医保的特征

具有普惠金融属性

目前市场上一般将这类业务称为“惠民保”，银保监会称为“城市定制型商业医疗保险”。笔者认为，将其称为“普惠补充医保”（或者叫“普惠型商业医疗保险”）可能更合适，原因在于其以“低保费、低投保门槛、高保额、广覆盖、互联网投保”为特征，具有非常显著的普惠金融属性。

一是低保费、高保额。各地普惠补充医保保障范围大致分为三类：第一，“医保内住院+特药”责任。典型产品包括广州“惠民保”等。早期的普惠补充医保产品多为此类责任形态。第二，“医保内住院+门慢门特费用+特药”责任。典型产品包括成都“惠蓉保”等，保障范围为医保范围内住院费用、门慢门特费用，加上恶性肿瘤特药责任。第三，“医保内住院+医保外住院+特药（可能有）”责任。目前，宁波、深圳、佛山、广州、杭州等突破医保目录，提供目录外的保障。随着各地普惠补充医保项目持续落地，保险产品的责任范围也在不断拓宽。从2021年新上线的项目来看，“目录内住院+目录外住院+特药”的产品责任已逐步成为主流，部分地区普惠补充医保产品还将质子重离子费用等纳入保险责任中。大部分普惠补充医保采用单一费率，即所有客户无论年龄均适用统一费率。早期普惠产品简单的“医保内住院+特药”责任形态，对应的保费集中于49元？69元的价格区间。伴随着产品责任的升级，普惠补充医保产品的价格也逐步提升。越来越多城市的产品包含“目录内住院+目录外住院+特药”责任，保费价格“破百”已逐步常态化。保费与保障水平呈正相关，这也说明，普惠补充医保的保障内容不断增加。产品设置多档价格的项目有长沙、宁波、淄博、蚌埠、北京等，包括按年龄（宁波、蚌埠）和按特殊身份（淄博、北京）两种分档方法。其中，按年龄分档的产品，一般以50岁为界，对50岁以下人群，提供更具吸引力的产品费率。按身份分档的产品，主要是指向特殊人群（如贫困人口等）提供价格优惠。在保障水平方面，起付线设置在经过基本医保、城乡居民大病保险（职工大额）报销之后的2万元左右。报销比例大部分集中于70%-80%的区间。总保额最低为100万元，设置为200万元的项目较多，目前出现最高总保额为300万元。对于特药责任，有些项目设置为0免赔。部分项目带有健康管理增值服务，以围绕肿瘤类的服务和药品配送服务居多。总体来看，市场上大部分普惠补充医保产品价格都在百元以内。一些地方扩大保险责任（特别是扩大目录外保障）后，产品价格也实行一定程度提高，比如，深圳专属医疗险365元/年;西湖益联保价格150元/年。整体而言，保费仍比较低廉。根据保障责任不同而设定不同的保额，基本高达100万？300万元保额。

二是广覆盖、低门槛。对于特定既往疾病，目前主要有三种处理方式：第一，不排除既往症。珠海、佛山、成都（不含特药）等地未对参保人患有某些种类特定既往疾病做出任何除外约定，佛山通过报销比例、保险金额等方式进行限定。第二，特定既往症可保不可赔。大多数项目对特定既往症（一般是5？8类）人群可保，但既往症相关医疗费用不予赔付。含有特药责任的项目可能针对特药适应症另行约定特定既往疾病。第三，特定既往癥不可保。苏州“苏惠保”、深圳专属医疗险等少数项目明确特定既往症不可参保。可见，目前普遍不限健康，大部分地区不限制被保险人健康状况，一般仅针对部分特定既往疾病患者进行一定限制。另外，各地普遍针对当地基本医保参保人实现“三不限”。不限年龄，0岁婴儿到百岁及以上老人都能参保;不限职业，实现居民与职工、在职与退休同价同保障。总体来看，普惠补充医保的投保门槛大为下降，一些地方甚至采取准社保的投保门槛（不限投保人的身体状况），这种情况下，需要较高参保率才能保证团体风险分摊，对冲逆选择。

三是互联网、数字化运作。包括互联网投保、移动支付、在线客服、电子保单等。移动支付的实名认证为线上快速投保提供有力支持。通过线上手段，仅须姓名、身份证号、手机号就能投保，实现投保流程的便捷化。

以城市为基础，一城一险

不同城市的经济水平、人口结构、医疗保障、地域特征各有差异，普惠补充医保根据每个城市特色定制产品，可以做有效补充，提供有针对性的保障，更有利于形成本地化产品服务解决方案。一是项目名称为城市定制。全国已开展的普惠补充医保的名称一般带有城市名称或简称，比如广州“惠民保”、苏州“苏蕙保”、成都“惠蓉保”等。二是产品责任城市定制。每个地区的项目在产品价格、保障内容、既往症限定、特药数量等方面均有一定差异。部分地区通过当地医疗保障局的指导，获取当地基础医保数据，通过精算测算，产品保障责任更符合当地参保人群的需求，产品价格更为精准。三是参保人群城市定制。在各个地区项目中，均要求普惠补充医保的被保险人以参与当地的基本医疗保险为投保前提。在基本医疗保险、城乡居民大病保险（职工大额）报销后，再通过普惠补充医保报销。

以社商融合为出发点，形成生态和保障合力

目前，政府、商业保险机构、运营平台共同构成了普惠补充医保的主要角色，共同助推其快速发展。在各地开展的普惠补充医保中，约70%的项目由政府部门指导，约50%项目由当地的医疗保障局提供指导，在监督指导的同时，支持商业保险机构设计产品、宣传推广。对地方医保管理部门来说，参与推动惠民保险，一方面是落地国家关于深化医疗保障体制改革的创新尝试;另一方面，以市场化手段实现医疗保障升级，可以提升居民对于商业健康保险的认知，这有助于更好地厘清基本医保的边界，使其更好地立足于“保基本”的定位。对商业保险机构而言，在健康保险市场竞争日益白热化的背景下，通过城市定制化产品，能够更好地满足客户的医疗保障升级。另外，第三方运营平台也发挥了重要的作用。成都、广州、苏州、北京等多个城市都选择第三方平台，比如，思派健康、镁信健康、医渡云等是参与程度较高的第三方平台。腾讯微保、支付宝、水滴筹、轻松筹等互联网流量平台也积极参与其中。

普惠补充医保是基本医保和商业健康保险的有机衔接

普惠补充医保是基本医保、大病保险（职工大额）及商业健康保险的有效补充，是多层次医疗保障体系有机组成部分。从筹资来看，普惠补充医保区别于大病保险（职工大额），保费来源于投保人（少数城市允许从职工个账扣款），减少了财政和基金负担。从参保人群看，普惠补充医保项目保障人群为当地基本医保参保人，不限年龄，实现职工与居民统一价格，体现了保障人群的共济。从产品责任看，普惠补充医保在产品责任上进一步拓展，针对经过基本医保、城乡居民大病保险（职工大额）报销的医疗费用进行一定比例的报销，提升整体的医疗保障水平。同时责任范围往往包含目录外的特药、目录外住院费用等。由于具有普惠性质，保障程度相对门槛更高的百万医疗险而言仍稍显不足，例如免赔额比较高，部分高端仪器、靶向药、进口药等无法报销。同时，普惠补充医保为老百姓提供了了解商业健康保险产品的机会，有助于普及保险知识、拓宽保险市场，同时进一步挖掘老百姓对更高层级商业健康保险的需求。从目前判断，普惠补充医保对商业健康保险、百万医疗险的替代作用有限，各自面向的客群（高龄段人群、既往症及保险认知程度）存在差异，从长期看，有利于整体促进商业健康保险的发展。

影响普惠补充医保可持续发展的关键因素

普惠补充医保大都采取统一定价，且投保门槛低，这会带来逆选择，即带病体有可能大规模进入，风险敞口大，存在亏损与商业不可持续的隐忧。为了降低逆选择的不利影响，有必要通过政府支持提高参保率。同时，市场准入以及经营原则需要政府提供合宜的规则，保险公司的产品开发与定价需要政府提供数据支持。目前在这些方面还存在观念上的争议、规则的不明确以及法律法规的空白。

关于政府是否参与和支持尚存在争议

目前各地政府参与可大致分为三类情况：一是政府支持，参与程度深。以深圳、佛山、广州、成都、杭州等地为例。政府提供的支持包括：第一，出台相关文件。比如，成都市发布《关于促进健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》。第二，作为项目指导单位。比如，四川省医保局、成都市医保局作为“惠蓉保”的指导单位。第三，参与项目发布会。比如，佛山市、苏州市分管副市长参加项目发布会。第四，参与项目全过程，提供数据测算，对保障责任、精算定价、商业保险机构准入等方面予以指导。第五，提供宣传支持。在政府主要网站发布项目信息，官方平台增设项目投保链接。第六，提供职工个账余额支持。目前，已开通职工个账余额购买普惠补充医保的城市包括深圳、珠海、佛山、苏州、连云港、南通、徐州、丽水、杭州、绍兴、无锡、广州等，主要集中在广东、江苏、浙江三省。这些省已经开展职工个账余额购买商保政策，也有少数地方为普惠补充医保专门出台支持政策（如珠海、广州等）。支持个账支付保费，往往有较高的参保率。二是政府指导，参与程度一般。当地政府部门作为项目的指导单位，参与项目新闻发布会等。除此之外，在宣传推广等方面的支持力度相对有限。三是无政府参与，市场化运作。基本以市场化的模式操作，无当地政府部门指导支持。从市场实践经驗来看，政府部门的参与程度与项目参保率密切相关。政府参与程度高的项目，在产品推广时有更强的政府“背书”，参保率往往较高。但普惠补充医保是一种新兴的保险产品形态，具有市场潜力，仍处于市场自发状态，尚缺乏统一的规范，这也使得各地政府对于是否支持、以何种形式支持都存在一些争议。一些城市的医保管理部门也积极参与普惠补充医保。他们认为，普惠补充医保是多层次保障体系的重要组成部分，通过政府部门支持背书，有利于取得群众的信任，快速提高参保率。这对经济、财政、医保基金进入新常态后，通过社会资源的整合，快速提高多层次医保筹资水平，有重要的现实意义。但也有些政府人员认为，普惠补充医保的发展是市场化行为，应由市场来解决，采取不支持、不反对的态度。另外，在政府主导、支持背书的地区，普惠补充医保是否需要遵循“微利经营”的要求也没有明确。如何进行制度设计，既要避免业务“高利润”，以让利于老百姓，也要避免走向大病保险难以“保本微利”的局面。普惠补充医保是新生事物，恪守“惠民”原则，不断完善发展，才能更好地为消费者服务。

市场准入和退出机制尚有待完善

目前，普惠补充医保的参与主体及承保模式主要分为两种：一是多家承保模式。在政府支持和指导的项目中，一般由多家商业保险机构负责承保，这有利于发挥各自优势，同时提高项目可持续运行能力。绝大多数为多家商业保险机构共保，也出现多家商业保险机构销售同样产品，客户选择由商业保险机构独立承保的情况（如深圳专属医疗险）。二是独家承保模式。一些城市出现仅由一家商业保险机构承保的情况。

从目前来看，越来越多城市选择多家承保模式。目前参与较多的商业保险机构主要是在政府业务上领先的头部企业及一些地方性商业保险机构，此类公司在与政府医保长期合作的过程中，积累了人才、定价、控费、运营等经验，通过发挥合作优势，取得政府支持。在政府参与的情况下，如何选定商业保险机构为参与主体，由医保部门还是银保监（或保险行业协会）来选择商业保险机构，如何确定准入的门槛，选择招标、邀约还是准入的方式，这些市场准入的规则尚有待明确。比如，浙江省《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》提出“各市医疗保障部门会同有关部门选定2？5家服务能力强、经营信誉好的保险公司作为支持方，鼓励和引导保险公司采取联保共保等方式承担”，但并没有明确选择方式。从目前各地实际运作来看，既有招标的方式（如广州、杭州、南通等），也有采取委托保险行业协会，通过一定的准入条件和标准选择入围的商业保险机构（如深圳等）。通过招标或设置准入条件选择经营主体，有利于促进竞争和增强市场活力，但招标规则存在缺陷或准入条件设置不合理，则容易诱发寻租和不正当竞争。比如，如果招标的条件与对经办主体的选择标准不太客观，则使得招标易受人为操作、主观偏好和自由裁量权的影响。又比如，如果对经办普惠补充医保的主体数量缺乏必要的限制，则可能造成经营主体过多，既诱发各种恶性竞争，又造成市场主体重复投入，带来资源浪费。还比如，如果经办期限偏短，则造成经办主体缺乏稳定的预期，诱发短期行为，使得经办主体不愿意长期投入，不利于提升对参保人的服务水平。另外，由于大多数普惠补充医保建立时间不长，还没有建立起有效的市场退出机制。

政府开放数据的相关法律法规有待完善

作为与基本医保紧密结合的商业健康险设计，亟须地方医保部门提供脱敏医保数据，用于保险产品的精算及方案设计等。从国际经验来说，美国、日本等发达国家都通过一定的程序、规则设定，将公共医保数据向商业机构开放，以改进社会医疗保障整体福利，但我国还缺乏相关法律法规支持，主管部门也没有明确表态，政府部门数据开放的法律体系有待完善。

促进普惠补充医保可持续发展的建议

加快加深对普惠补充医保研究，适时提出专项发展意见

普惠补充医保的快速推广，有政策、经济、技术等时代背景，也是具有中国特色的多层次医疗保障体系的有益探索创新，总体来讲，是通过“政府牵头组织、普惠式特色、市场化融资、商业化运作”的形式，形成健康生态合力和医疗保障合力，应积极予以关注、呵护和支持。要加快加深对其实地考察、跟踪研究，总结地方上好的做法经验，纠正发展过程中出现的问题。目前，浙江、江苏、湖南等省的医疗保障局会同相关部门，已出台落实普惠型商业补充医疗保险的政策文件，推动省内各地普惠补充医保产品规范化运作。成都等地的医保局也已出台市一级的政策。相关部委可跟踪省级专项文件的制定和实施情况，通过联系点加强对重点项目的跟踪，必要时加以提炼，上升到国家层面，适时出台普惠补充医保规范发展意见。

完善普惠补充医保经营主体的市场准入与退出机制

一方面，在市场准入上要引导公司对普惠补充医保的专业化经营，增强持续经营的预期，从而鼓励保险公司增加资源投入，提升服务的质量。为此，承保机构遴选突出以服务能力、合规经营能力、风险管控能力为基本导向和前提，坚持规范有序、适度竞争。在满足绩效评价要求的前提下，承保机构应保持相对稳定，一经确定有效期原则上不少于3年。稳定市场主体经营期限，有助于稳定市场主体的经营预期，促进经办机构加强基础投入，降低市场运行成本。另外，可适当限制同一个统筹地区的经办主体数量，促进经办主体提高服务质量。

另一方面，要建立真正的市场化退出机制，赋予公司以硬性的市场约束。经营行为不规范、侵犯参保人利益、经营绩效低下的市场主体要退出市场，从而提升市场主体的违规成本，发挥市场机制良币驱逐劣币的正向激励作用。

推动职工个账余额购买普惠补充医保和商业健康保险

2020年，职工医保个人账户累计结存9927亿元。基本医保的个人自付医疗费用，特别是大额医疗费用的负担还比较重，职工医保个人账户结存余额较高，因此，近年来一些地方政府纷纷出台政策，支持个人账户余额购买商业健康保险。据不完全统计，浙江省（11地市）、山东省（16地市）、福建省（9地市）、云南省（16地市）、上海市、重庆市;及江苏苏州、扬州、南通、常州、无锡;广东深圳、中山、惠州;辽宁沈阳、大连、抚顺、辽阳、盘锦、本溪;安徽合肥;湖南长沙;广西南宁;陕西延安等13个省70多个地市相继出台文件，通过甄选入围商业保险机构，精选健康保险产品，鼓励职工个账余额购买商业健康保险的创新实践，以少量保费撬动大额保障，能在社会成员之间实现风险共济，放大基金的保障效能，提高医疗补偿水平。同时通过允许为直系亲属投保，缓解资金沉淀问题，发挥个人账户的家庭共济功能，进一步扩大风险共济池。此外，深圳、佛山、苏州、连云港等地，在开展城市普惠补充医保时，也支持通过个账余额购买。建议在一些地方探索的基础上，国家在相关制度和文件中明确允许职工个账余额购买商业健康保险，这有利于扩大广大参保群众对商保的认知，提高保障意识，扩大参保面，不仅大幅降低销售成本、提高保障效率，也有利于多层次医疗保障体系建立。

支持制定商保“三目录”

可借鉴重大疾病定义的经验，中国保险行业协会和中国医师协会、中国医药协会加强合作，在医保甲乙类目录的基础上适当扩展，运用卫生技术评估等技术，加快制定商保“丙类目录”，将创新药品、医疗新技术、新器械应用纳入健康保险保障范围，使商保目录明确，定价和经营风险更为可控。

推动医保数据向商业保险机构开放

建議借鉴发达国家开放公共医保数据的经验，通过大数据立法促进数据流通，推动医疗数据标准化，建立医保数据与商业保险的数据共享机制。

（冯鹏程为泰康养老健康保险发展中心副总经理，高级经济师。朱俊生为清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心研究总监。本文编辑/秦婷）