城镇职工医疗保险基金收支平衡及可持续发展研究——以四川省为例

蓝 英，夏晓红

(川北医学院管理学院，四川 南充 637000)

我国在 1998 年建立了城镇职工基本医疗保险制度(以下将简称“职工医保”)，肩负着保障职工基本医药费用支出安全的重任。职工医保体系的平稳运行有赖于职工医保基金的收支平衡，被专家比喻为制度生命的“血压”。近年来，学者们选用不同时间周期，以各省(市)职工医保基金收支为对象，预测职工医保基金收支在可预见的未来能否实现平衡的研究结论并不一致，有的认为能够维持平衡[1]，有的认为会发生失衡风险[2-4]，而影响收支平衡的主要因素是人口老龄化[5-11]。近年来，部分学者将研究重点从之前的维持医保基金数量平衡对等，转向责任划分和重视服务水平，努力做到数量平衡与质量提升相结合[12，13]。笔者认为，提高服务质量首先要确保基金收入大于支出，实现收支平衡略有结余，离开基金平衡服务质量无从谈起。

四川省医疗保险研究会联合清华大学在2011年3月-2012年2月开展了职工医保基金收支平衡机制的课题研究，并且选择数据质量较好的四川省某市测算了2011-2020年的医保基金收入和支出，发现医保基金平衡表现较差[14]。四川作为全国人口基数大、老龄化严重的省份之一，近几年相关医保基金收支平衡的研究比较少见。职工医保占据着医保基金半壁江山，预测和确保职工医保基金收支平稳，能够对整体医保基金运行趋势和结果起到警示作用。在经济增长下行压力大，公共卫生事件突发概率日益增大的当下，确保职工医保基金收支平衡显得更加必要和必须。在此背景下，本文以2001-2017年四川省城镇职工医保基金数据为基础，预测四川省2018-2040年城镇职工医保基金收支情况，为探讨四川省城镇职工医疗保险基金收支平衡及可持续发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2002-2018年《四川统计年鉴》以及《中国卫生健康统计年鉴》。表1显示，基金收入平均增长率为23.79%，基金支出平均增长率为22.74%。

表1 2001-2017年四川省城镇职工医保基金收支结余情况

1.2 研究方法

时间序列指的是同一个体在不同时间点上的数据。时间序列分析预测是由美国学者Box和英国统计学者 Jenkins(Box-Jenkins)在1976年提出的时间序列分析方法。这种建模方法的特点是不考虑其他解释变量的作用，而是根据变量本身的变化规律，利用外推机制描述时间序列的变化。本文采用应用最广泛的时间序列ARIMA模型来模拟预测四川省城镇职工医保基金。ARIMA模型是由自回归模型AR(p)与移动平均模型MA(q)组合而成。在使用时间序列分析时，要求时间序列是平稳的。如果原始数据为非平稳数据，经过d阶差分后的数据为平稳序列，模型写作ARIMA(p，d，q)。统计软件采用 Eviews 7.2 来完成模型构建和预测。

2 城镇职工医保基金收入和基金支出模型构建及预测

四川省城镇职工医保基金收入和支出原序列均是非平稳序列，经过二阶差分后，基金收入和基金支出序列都变成平稳序列。

2.1 城镇职工医保基金收入和基金支出自回归移动平均模型模拟

根据四川省城镇职工医保基金收入和基金支出的二阶差分序列的相关图和偏相关图的形状，判断分别考虑使用AR(1)模型和MA(2)模型。基金收入和基金支出的估计结果见图1和图2。代表回归效果的R2、D.W、AIC、Q-stat、特征根都符合统计规范，表明对预测模型拟合得较好。

图1中，系数C的值代表基金收入估计的二阶差分DDy的平均值，含义是2001-2017年来平均每年医保基金收入增加值是4.1313亿元，与实际计算得到的值3.9747非常接近。图2中系数C的值代表基金支出估计的二阶差分DDy的平均值，含义是2001-2017年来平均每年医保基金支出增加值是3.2184亿元，与实际计算得到的值2.3887也比较接近。

图1 基金收入AR(1)模型的估计结果

图2 基金支出MA(2)模拟结果

2.2 城镇职工医保基金收入和支出预测

医保基金收入和支出的模型模拟效果比较理想，可用于预测，其预测结果见表2。继续按照原来的政策筹集基金和支出基金，截至2040年，四川省城镇职工医疗保险基金收支能够实现可持续运行，不会发生失衡现象。

表2 2018-2040年城镇职工医保基金年度收支结余预测

3 讨论

3.1 医保基金收入和基金支出演变规律及其原因

从表1可知，2001-2017年四川省城镇职工医保基金的收入和支出总体上比较平稳，但演变的规律不尽相同，医保基金的结余率经历了3个变化阶段。

第一，2001-2008年四川省GDP年均增速16%，职工工资年均增速14.68%，分别接近同期全国17%的GDP和16.33%的职工工资的年均增长速度，经济增长和职工工资水平的稳步增加有利于基金结余率快速增长。由于城镇职工医保基金的收入以职工工资水平作为缴费基数，随着工资水平的稳步上升，基金收入也逐步上升。另外，城镇职工医疗保险的参保人数快速增加，由2001年的337.6万人增加到2008年的893.5万人，保障范围有序增加。所以2001-2005年的职工医保基金收入从17.9亿元增长到49.0亿元，平均增速高达22.31%；基金支出从15.8亿元增加到42.4亿元，平均增速为21.82%。基金收入和基金支出的平均增速很接近，基金结余率相对比较稳定。但是2006-2008年，城镇职工医保基金收入快速增长，医院次均门诊费用和次均住院费用以平均11%的速度低速增长，城镇职工医保基金的收入增长大于支出增长，因此基金结余率保持高位运行。

第二，2009年四川省城镇职工医保基金结余率出现了断崖式下降。这个断崖式下降很重要的原因或许是因为2008年的汶川大地震，政府统筹使用了医保基金的结果。2008年地震以后，在党中央的领导下，四川省委省政府以抢救人民生命为中心，不惜一切代价救治地震导致的伤病员，当年医保基金支出增加近30亿元。地震后对四川省经济增长的负面影响非常大，当年基金收入增长只有12亿元，直接导致结余率遭遇断崖式下降，由2008年年末的近44%下降到2009年年末的17%。

第三，2010-2017年四川省城镇职工医保基金结余率缓慢恢复增长。地震后，在党中央的统一领导下，全国各兄弟省份对四川省进行了长期的对口帮扶恢复重建，基金收入随着经济慢慢恢复而逐渐增加，基金支出也缓慢下降，于是结余率又出现了缓慢恢复性增长趋势。由于地质地貌的原因，四川省境内地震、山洪、泥石流等自然灾害频发。一方面，每当大的自然灾害发生，就会影响到经济增长和居民收入水平；另一方面，自然灾害发生后，四川省极重灾区两周患病率较平时明显上升[15]，医保基金支出迅速增加，导致城镇职工医保基金的结余率降低。如，2013年雅安地震发生以后，医保基金的结余率比2012年降低了近5个百分点；2017年九寨沟地震发生后，2018年的医保基金结余率也出现明显下降。

3.2 控费政策效应显现，居民健康素养的提升促进了医保基金平稳上升

《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》通知发布后，四川省紧接着发布了《关于强化问责严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》，要求严控公立医院费用上涨，若控费不达标，将采取医院降级、院长撤职、医务人员扣工资等严厉措施。实践证明，控费效果非常明显。2012-2018年四川全省医院门诊病人次均医药费用平均增长率仅8.46%，同期出院病人人均医药费用平均增长率仅5.38%，大大低于同期医保基金收入15.98%的平均增长率。

2008年汶川地震发生以后，居民更加重视锻炼身体，珍爱健康，健康意识和健康素养逐渐增强。四川省在落实国家卫计委健康素养促进方面总结了一套自己的经验和方法[16]：一是利用大众传播做好居民健康素养促进，主要通过公益广告制作与播放，将健康科普知识广而告之；二是通过群体传播落实居民健康素养促进，各地各级按照国家要求，围绕无烟生活、合理用药、科学就医、慢性病防治、传染病防治、地方病防治等，大力开展健康巡讲；三是通过健康促进以点带面，以单位为试点，打造健康素养促进示范区(县)，促使整个社会健康水平的提高；四是在成都市、绵阳市等6个城市开展健康促进医院创建活动，通过建设健康医院促进健康素养提升。实践证明，四川省居民健康素养水平明显提升，健康素养具备率从2012年的6.49%[17]提升到2017年的14.5%[18]，健康意识逐渐增强，健康素养水平逐渐提高，预防疾病的积极作用节省了医保基金，有利于维持基金结余稳中有升。

3.3 不同地区采取不同保障标准，做到应保尽保

医疗费用包括门诊医疗费用和住院医疗费用，医保基金的统筹账户用以支付住院医疗费用，医保基金的个人账户用以支付个人门诊费用，具体支付水平由各地市自主合理决定。各地市对个人账户支付范围有所不同，主要用于购买药品、各类门诊费用以及住院费用当中自付部分。起付线标准和报销标准与就医所选择的医疗机构等级高度相关。一般而言，起付线标准与经济发展水平高度相关，经济发展水平越高，起付线标准也越高；相同的疾病，就医选择的医疗机构等级越高，起付线标准越高，报销比例越低。如，省会城市成都的三级医院起付线标准为800元，二级医院为400元，一级医院为200元，社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)为160元，市外转诊为2000元；对应的报销比例为三级医院85%、二级医院90%、一级医院 92%、社区卫生服务中心95%。而经济比较落后的凉山州起付线标准为三级医院550元、二级医院500元、一级医院450元；相应的报销比例为三级医院82%、二级医院86%、一级医院88%、未定级医院统筹基金支付93%。不同级别医疗机构报销标准的差异有助于引导患者合理选择就医机构，符合分级诊疗的制度要求，有利于统筹使用各级医疗机构的医疗资源，缓解大医院的医疗压力。

四川省城镇职工医疗保险制度贯彻落实到位，保障水平逐渐提高，做到了应保尽保，极大地满足了参保对象的就医保障需求，保障了居民的健康水平。为切实履行城镇职工医保为参保对象提供健康兜底的社会职责，减轻了居民疾病经济负担。

3.4 城镇职工医保基金收支失衡的潜在风险

虽当前四川省职工医保基金结余稳中有升，为保障居民就医需求奠定了一定基础，但也要随时警惕医保基金失衡的潜在风险，不能忽视一些可能造成医保基金收支失衡的风险因素。一是四川省比较突出的老龄化形势。2018年四川省65岁以上人口所占比例为14.99%，高于11.9%的全国平均水平，仅比老龄化程度最严重的山东省低0.17个百分点。人口老龄化被学界认为是影响城镇职工医保基金平衡的重要因素[5-11]。二是四川省居民疾病经济负担较东部部分省(市)偏重。由于现有城镇职工医保基金缴存比例与职工工资挂钩，而东部地区由于经济发展水平、职工工资水平都高于中西部地区，如北京、上海、江苏等东部城镇职工人均医保基金收入显著高于四川省。此外，通过对比发现，2018年北京、江苏和四川城镇居民医疗保健支出占居民消费性支出比重分别为4.86%、5.34%和6.79%，提示四川省居民疾病经济负担较重。居民疾病经济负担重会对居民其他消费性支出产生挤出效应，不利于经济增长和居民收入水平提高，直接降低医保基金的收入，对医保基金的平稳发展造成隐患。

4 建议

4.1 尽早实施延长退休年龄政策，且在退休后依然缴纳一定医保费用

2018年四川省老龄化形势在全国排第二。四川省如继续现行的退休年龄和医保缴费政策将会严重影响基金收入，而延长退休年龄符合国际惯例。国际上一些国家采用延长退休年龄增加基金收入，解决医保基金收支缺口问题。其次，如果退休后依然缴纳一定的医保费用，不但可以缓解可能出现的医保基金收支缺口，还有利于减少延迟退休的政策阻力。目前的医保基金缴纳原理是集体蓄水池社会统筹调剂，可以称作全体社会成员横向统筹。今后职工医保缴费原则可以探索全体缴费成员横向统筹与缴费个人纵向统筹相结合。具体操作上，退休后医保费用缴纳改革可先尝试与健康状况挂钩的纵向统筹，待条件成熟时再推开由退休养老金所确定的累进缴费比率横向统筹。具体退休后的缴纳方案如何兼顾退休养老金水平与健康状况，有待后续研究。

4.2 提高职工医保基金保值增值能力

基金的保值增值能力越强，基金可持续平稳运行的能力越强，因此，必须高度重视基金的保值增值能力。首先要确保基金的安全，专款专用，不得挪用。依法提升基金增值能力，加强基金运行中的信息披露，避免基金投资的低效率和道德风险。建议进一步加大职工医保资金管理的公开透明力度，真正让参保职工看得明白，对个人缴纳的医保费用的去向了然于心，提高灵活就业人员参加职工医保的积极性。

4.3 继续控制职工医疗费用不合理增长

职工医疗费用曾经在一段时间内增长较快。控制医疗费用不合理增长、保持医保基金的平稳运行需要政府、医保、医疗及患者各主体发挥各自的职能和职责。政府首先要从顶层设计上制定职工医保政策和提供社会兜底，既要保证职工医保基金的持续安全，又要促进医疗事业健康发展、实现人民群众病有所医、提高人民健康水平；定点医疗机构为患者提供合理的医疗服务，实现医疗费用最小化和医疗救治收益最大化，从卫生服务的公共服务属性来考虑其社会效益；药品的生产和流通经营企业提供满足患者需求的药品，实现既定成本条件下的利润最大化；基金管理机构通过医疗费用控制实现职工医保基金利用效益最大化，既要合理控费，又要确保参保人的健康权益；参保者期望以最低的个人负担换取最好的医疗服务，提升健康水平，需要真正从日常行动中践行预防重于治疗。

4.4 持续做好健康促进工作降低患病率，节省医保基金支出

当前在政府引导建设健康中国的前提下，通过各种途径宣传健康知识，做好健康促进工作，逐渐让居民牢记自己是健康第一责任人。未来政府应该在城市休闲体育运动的发展上多下功夫。如向社会开放大学运动场所，科学规划修建城市公共休闲运动场所，为居民锻炼提供便捷舒适的场地；定期举办各种形式的群众休闲运动比赛活动，积极宣传热爱运动的健康生活方式，摒弃以麻将、喝茶为主的久坐不动的休闲娱乐习惯。

4.5 增加财政转移支付力度，避免因疾病经济负担产生其他消费的挤出效应

由于过去几十年来形成的财政管理体制的固有模式导致地方政府的事权大于财权的现象短期内不可能改变。地方政府承担了大部分本应该由中央政府承担的卫生公共服务职能，对于经济发达省份的地方政府问题不大，但对于经济欠发达的中西部省份如四川，因地方财力有限而在卫生服务的投入力度上显得捉襟见肘，需要中央政府增加对四川的转移支付力度进行卫生对口帮扶，有利于增加政府卫生投入的比重，降低居民个人卫生投入比重，进一步降低居民疾病经济负担。避免因疾病经济负担产生其他消费的挤出效应从而拖累本地经济发展速度，进而影响到基金收入持续增长潜力。

4.6 继续扩大参保范围、提高报销水平

自1999年5月印发的《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》公布后，四川省城镇职工基本医疗保险制度全面正式实施，四川省城镇职工医疗保险参保范围逐渐扩大，参保人数由2001年的337.6万人增加到2017年的 1526.4万人，年均增速10.5%。各地市在与国务院和四川省人社厅基本指导思想保持一致的前提下，制定符合当地经济发展水平的灵活的缴费标准、资金筹集、医疗费用报销方面的具体政策。职工医疗保险的参保对象不再局限于职工，个体人员也可以根据自己的经济条件选择参加职工医保。医保基金设置的统筹账户和个人账户分开管理、分别核算。各地市应单独制定统筹基金具体用于住院费用报销的起付线和比例、个人账户用于门诊医疗费用支付的药品种类。