下肢深静脉血栓形成合并下腔静脉畸形1例

娄 冉 王 彬

1.山东中医药大学，山东济南250000；2.山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东济南 250000

1 一般资料

患者，男，39岁，2015年12月24日因“右下肢粗肿、胀痛21 d，左下肢粗肿、胀痛17 d”入院。患者24 d前不慎摔伤，3 d后自觉右小腿肿胀不适，后蔓延至右股部，患者自行在家外用膏药等药物，未见好转；7 d后出现左下肢肿胀不适，在当地医院诊断为下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），拟行下腔静脉滤器置入术，术中经颈静脉造影未见下腔静脉显影，未行滤器置入。患者至北京某医院住院治疗，彩超示：下腔静脉及双侧髂静脉血栓形成，双下肢深静脉血栓形成，双下肢大隐、小隐静脉血栓形成。诊断为“DVT，高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteine，HHcy）”，在局部麻醉下行双下肢静脉顺行造影，术中双髂及双下肢深、浅静脉未见显影，经抗凝、活血治疗后，患者好转出院。2015年12月24日来我院急诊就诊，急诊以“DVT、下腔静脉血栓形成”收入院，入院症见：患者双下肢肿胀不适，纳眠可，小便调，大便干，患者10 d前出现咳嗽，无胸痛、胸闷、咯血。详细询问病史，患者自述自年幼起跑步约400 m后双下肢明显酸胀不适。专科检查：双下肢粗肿，皮色暗，皮温略高，浅静脉扩张，双侧腓肠肌松软、无压痛，霍曼征阴性，胫前、足背凹陷性水肿，腘窝及股三角区无压痛，腹壁未见浅静脉扩张。检查结果：血浆D-2聚体：15.38 g/ml；血沉：20 mm/hr；男性肿瘤标记物未见异常。患者入院后行双下肢静脉彩超（图1）：①下腔静脉管径细小，肾下最细约2.8 mm，长度约7 cm，血流充盈差；②左髂静脉血栓形成、未通；③左下肢深静脉血栓形成，腘静脉及小腿肌间静脉局部微通；④右髂静脉血栓形成，近中段不完全堵塞，余未通；⑤右下肢深静脉血栓形成，右股浅静脉小部分再通，余微通。

图1 下肢静脉彩超（2016-01-04 山东中医药大学附属医院）

静脉强化CT显示患者下腔静脉肾下段管径较细，伴脊柱周围静脉丛-奇静脉代偿性迂曲、增粗，患者无痔疮，肝、脾肿大病史及腹壁浅静脉迂曲、扩张。补充诊断下腔静脉畸形。中医治以清热利湿，活血化瘀为原则，又予以充分抗凝、溶栓治疗，配合活血化瘀药物静滴，下地活动时使用弹性绷带，患者症状好转后出院。出院后长期服用华法林钠，并定期监测凝血指标。2016年2月16日患者因“双下肢粗肿、胀痛2个月余”再次入院。检查结果：血浆D-2聚体：0.51 g/ml；静脉彩超示：①下腔静脉管径细小，前后径最窄处约3.0 mm；②左髂静脉血栓形成，微通；③左下肢深静脉血栓形成，股总、股深静脉小部分再通；④右髂静脉血栓形成，近中段小部分再通，余微通；⑤右下肢深静脉血栓，股深静脉基本再通，余部分再通。中医治以活血化瘀，利湿消肿为原则，静滴红花黄色素注射液、丹参川芎嗪注射液，配合口服四虫片以活血化瘀，下地活动时使用弹性绷带。出院后一直口服华法林钠。2019年2月24日，患者因“摔伤后致右股部紧韧、疼痛4天”来我院就诊，门诊以“下肢深静脉血栓形成”收入院。检查结果：血浆D-2聚体：1.65 g/ml，国际标准化比值1.51，同型半胱氨酸：22.5 mol/l；男性肿瘤标记物未见异常。静脉彩超示：①下腔静脉管径细小，前后径最窄处约3.1 mm；②双髂静脉血栓形成(陈旧性)，右髂总静脉近中段小部分再通，余局部微通；③左下肢深静脉血栓形成(陈旧性)，左股总静脉大部分再通，股浅静脉微通，余基本再通；④右下肢深静脉血栓形成，股总静脉近中段、隐股静脉未通(新发)，右腘静脉部分再通，余基本再通；⑤右腹壁浅静脉及右大隐静脉血栓性浅静脉炎；⑥双股、腘静脉瓣膜功能不全，双下肢静脉曲张。患者最近工作较忙，近1个月未复查凝血系列，未调整华法林钠剂量。中医治以清热利湿、活血化瘀为原则，予四妙勇安汤加味。嘱患者绝对卧床，抬高患肢15°。静滴注射用尿激酶20万IU以溶栓，静滴注射用血栓通、注射用七叶皂苷钠以活血化瘀，皮下注射依诺肝素钠注射液（100 U/kg，q12h）以抗凝治疗。治疗3周后，患者症状明显改善，出院后口服利伐沙班，20 mg每日一次。

2 讨论

19世纪Virchow提出血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝是导致DVT的三大因素。在超过80%的DVT患者中，可以确定一个危险因素[1]。而近年来，下腔静脉畸形也被认为是DVT重要的高危因素。下腔静脉畸形（inferior vena cava malformation，IVCM）是一种罕见的先天性异常疾病，其变异类型主要包括双下腔静脉、左下腔静脉以及下腔静脉后端缺失等。其病因尚未完全明确，大部分人认为是由于胚胎发育不全，在胚胎发育的第6～10周，后主静脉、上主静脉、下主静脉经过复杂的退化、发育及融合，最终形成下腔静脉，一旦该过程出现异常，即可导致下腔静脉畸形的发生；也有专家认为是子宫内或围产期血栓形成的结果[2-3]。大多数畸形无明显临床症状和体征，多在是其他疾病的检查治疗过程中发现的，影像学检查是诊断该病的金标准[4]。本例患者下肢静脉彩超显示下腔静脉肾下段管径细小，前后径约2.8 mm（图2）。

图2 下腔静脉狭窄，肾下段最细约2.8 mm

正常成人下腔静脉前后径在肾盂水平为（15.4±3.2） mm[5]，本例患者存在明显的下腔静脉肾下段狭窄，过去的研究报告指出仅有6%的下腔静脉畸形累及肾下段[2]。同时周围侧支循环异常发达也是下腔静脉畸形的可靠证据之一[4]。IVCM引起DVT的深层原因考虑是血流动力学改变，尽管有发达的侧支，但仍无法充分应对血流量的增加，导致静脉瘀滞和静脉高压，加速血栓的形成[6]，患者可能会在侧支循环无法维持静脉内环境时出现症状。根据相关文献报道，IVCM合并DVT的患者有以下临床特征，第一，该类患者明显年轻，且多为男性[2]。Alderman[7]报道，有IVCM的DVT患者的平均年龄为（25±6）岁，无IVCM的DVT患者的平均年龄为（53±19）岁；30岁以下的DVT患者中约有5%存在下腔静脉畸形[3]。第二，以往双侧深静脉血栓形成多考虑与恶性肿瘤有关[1]。近来有研究发现[1，2，7]，IVCM患者出现双侧广泛血栓的几率明显增高，无IVCM患者双侧DVT的发生率约为11%～44%，合并IVCM的患者双侧DVT的发生率约为54%。此外，本例患者诊断为HHcy。中国高血压防治指南（2018年修订版）[8]中将HHcy≥15 μmol/l诊断为HHcy。近来多项研究证实[9-11]，HHcy是心脑血管疾病的重要危险因素，包括脑卒中、动脉粥样硬化、静脉血栓等。HHcy能通过多种机制引起血管内皮功能障碍，增加血栓素和前列腺素的合成，影响凝血因子及凝血途径，使血液呈现高凝状态[12-13]。影响血浆Hcy浓度的因素主要有以下几种[14]：①遗传因素：主要是基因缺陷导致Hcy代谢障碍；②营养因素及饮食习惯：各种原因导致的叶酸、维生素B6、维生素B12缺乏会导致HHcy；③性别与年龄：研究发现，Hcy随年龄增长而升高，并且男性的HHcy的患病率明显高于女性；④疾病与药物。因此可将血浆Hcy水平作为静脉血栓栓塞性疾病的诊治指标之一，叶酸、维生素B6、维生素B12联合应用治疗HHcy疗效显著，且无毒副作用[15]。

总之，IVCM是一种罕见的先天性畸形，国内的相关临床报道较少，缺乏系统的诊断标准与治疗方案。因此，对于缺乏典型危险因素，反复发生双侧DVT的年轻患者，要予以重视，考虑IVCM的可能，以进行早期干预，制订个体化的治疗方案。治疗上大多数患者可予以充分抗凝、溶栓，外用弹力绷带，适当抬高患肢，还可根据病情选择开放手术，机械取栓等，由于血栓需通过侧支血管及畸形血管才能抵达肺动脉，因此此类患者发生肺栓塞的几率较低，不推荐常规置入滤器，且滤器释放位置受下腔静脉畸形类型的影响，目前尚无明确的指南或共识。张贝贝等[16]报道了1例双下腔静脉畸形合并DVT的患者，在置入滤器后发现患者存在双下腔静脉畸形，而已释放的滤器无法有效拦截血栓，遂将滤器回收后重新释放。这提示我们对于不明原因的DVT患者，拟行滤器置入时，要行静脉彩超、静脉造影等评估下腔静脉的走行、位置和直径等，如遇管腔变细的情况，要警惕下腔静脉畸形的可能，以及时调整治疗方案，避免误诊误治。同时，复发DVT患者也需排除肿瘤、抗凝药物不敏感、剂量不足等问题。