住院医师规范化培训中临床科研培训相关问题及培养方案的调查研究

贺雪梅 孙 婧 尹江燕 程重庆 王田田 王 冬 黄晓玲

重庆医科大学附属第一医院超声科，重庆 400016

住院医师规范化培训（以下简称住培）是培养合格临床医师的必经途径，其中临床能力是住院医师规范化培训的重点[1-2]。随着社会变革和学科发展，临床医师的科研能力对临床医师的业务能力提高具有重要意义[3]，越来越多的单位对临床医师的科研能力提出了新的要求，需要立足专业特点，创新培训思路[4-6]。而目前住培大纲对于临床科研并未提出明确的要求，住培学员是否需要接受临床科研培训，如何进行培训等问题都不明朗。为此，作者借助互联网对住培学员及导师就临床科研培训的必要性，意愿，培训要求等进行了相关调查，并结合基地培训工作实践，就如何对住培生进行临床科研培训进行了初步探索，为制订住培学员培养方案提供参考。了解住培学员和导师对于住培学员是否需要进行临床科研培训及对培训内容和培养途径等问题的意见，期望为管理部门制定住培学员教学培养方案提供参考，以培养更多优秀的临床人才。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年6月1 —15日通过微信平台“问卷星”调查，并回收国内35个城市的85家不同医院住培学员和住培导师的答卷，其中学员包括正在接受住院医师规范化培训和培训结束已经在临床工作的学员，导师必须具备住培导师资格并参与住培工作。

1.2 调查问卷内容

内容包括以下五个方面：①住培学员接受临床科研培训的必要性，具体包括开展临床科研与提高临床水平的关系，临床科研与临床医生职业生涯发展的关系两个方面。②住培学员开展科研培训的意愿和现状，意愿调查包括学员是否有接受临床科研培训的意愿，导师是否愿意进行临床科研培训两个方面。现状指学员目前的临床科研能力调查。③住培学员需要接受的临床科研能力培训的内容，选项涵盖文献查阅、数据处理、论文写作、创新思维能力等方面。④影响住培学员接受科研培训的主要因素，包括管理部门重视临床科研培训和将临床科研培训纳入住培考核。⑤住培学员进行临床科研的培训途径，涵盖以下选项：参与导师在研的临床科研课题，通过案例了解临床科研方法，通过讲座了解科研相关方法，通过临床实践主动发现问题，提出临床科研问题并寻求导师帮助开展临床科研。

1.3 方法

根据研究内容设计调查问卷，调查项目均为单项或多项选择题。题目使用“问卷星”（一个专业的在线问卷调查、测评、投票平台，专业提供在线设计问卷、采集数据、自定义报表，调查结果分析系列服务）。于2020年6月1—15日通过微信平台推送给国内多个城市的多个不同医院住培学员和住培导师，获得的数据通过“问卷星”回收并自动分析数据，分为学员组和导师组，得出每个选项的百分数，四舍五入取整，比较两组人员选择结果的差异。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查问卷的一般情况

共收回来自35个城市及区县，85家规培基地医院的有效问卷共295份，其中学员问卷165份，具有住培资格的导师问卷130份。所有住培导师中硕士生导师占26%，博士生导师占1.5%。来自教学医院的占65%，非教学医院的占35%，包括内、外科、妇产、儿科、中医、护理、影像，病理等学科领域。见表1。

表1 调查问卷的一般情况

2.2 两组人员对住培生临床科研培训的必要性、意愿及影响因素的选择比较

两组人员对住培生进行临床科研培训的必要性、意愿选择差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组人员对影响因素的选择差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 住培生临床科研培训的必要性、意愿及影响因素的选择比较

2.3 临床科研能力培训内容和途径的选择比较

查阅文献能力、写作能力、创新能力以及通过案例学习和参加科研讲座的方法普遍受到学员和导师的认同，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），而数据处理能力及参与导师的研究项目、在导师指导下和感兴趣的自己琢磨的方式在两组人员中差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 住培生临床科研培训的内容和培训途径选择差异

3 讨论

本研究表明，不论是学员还是导师，均认为对住培生进行临床科研培训是非常有必要的，并且愿意参加临床科研培训。尤其是学员，虽然其中有很大一部分（91%）不知道如何进行科研，但还是肯定了临床科研在临床工作和职业发展中的巨大作用（90%和95%）。对于培训内容，两组人员均认为文献查询能力、论文写作以及创新思维是非常重要的，而统计学方法，虽然两组人员选择有一些差异，但还是认为在很大程度上非常重要，尤其是学员，对统计学方法的需求更大。从研究结果来看，学员认为在培训途径的选择上，导师的作用非常大，他们更愿意通过参与到导师的临床课题或在导师的指导下进行临床科研，这可能也与很大一部分学员不知该如何进行科研有关。而导师的选择表明，学员自己的兴趣也很重要。当然，两组人员均认为通过案例和参加科研讲座的方法很重要。在培养过程中，管理部门的重视和将临床科研能力纳入住培考核中均是非常重要的影响因素。这个结果表明，虽然在一些问题上，导师和学员有共同的选择，但在一定程度上，学员和导师的信息不对等及对临床科研培训的认知不一致导致了临床科研培训过程中学员的需求与培训的内容设置不匹配。因此，结合基地培训实际情况，笔者制订了以临床为导向的临床科研培养方案，阐述如下。

3.1 以临床问题为导向，培养学员科研能力

3.1.1 创新能力的培养 临床科研来源于日常的临床工作，是临床工作的有机构成部分。临床科研工作中的病因探索，临床诊断试验，药物疗效评估，临床新技术应用价值评估，为预后及影响因素开展的生存时间和生存质量的分析，疑难疾病探讨等[7]工作很大程度上属于临床工作的一部分。很多肿瘤患者术后需要服用靶向药物，定期随访，调整治疗策略。在整个诊疗过程中，术后影像学随访，药物疗效评估，治疗策略带来的生存率的影响都可以成为临床研究课题。

很多临床科研问题源于临床中面临的难题，为了解决这些难题，研究问题，得出结果，再将结果用于临床，最终形成“临床科研源于临床，提高临床水平”的良性循环[8-9]。“李琦岛征（Liqi island）”的发现[10]就是一个典型的例子。脑出血患者的预后评估一直是个难题。李琦教授多年来对起病6 h内自发性脑出血患者颅脑CT图像反复研究，与患者的临床过程紧密结合，发现“岛征”可以预测血肿扩大，并具有很高的特异性，“岛征”出现预示脑出血患者预后不良。这一研究成果得到国际认可，并用他的名字命名。因此，引导住培学员在临床工作中发现问题，通过病例资料研究分析，找出解决问题的方法，是一种潜在有效的临床科研培训。

3.1.2 临床科研思维能力的培养 主动性指的是个体按照自己规定或设置的目标行动，而不依赖外力推动的行为品质。惯性推动指通过单位长期形成的工作氛围和个人的工作习惯来推动和维持，分为有意识和无意识两种情况[11]。在临床工作中，以临床问题为导向，长期反复的科研思维培养，使学员养成临床科研思维习惯，以后遇到相应问题会自觉或不自觉代入临床科研场景。即便这些科研成果微小得不足以发表论文，但是可以指导临床工作，提高临床水平。

3.1.3 查新、统计和写作等科研能力的培养 在日常诊疗工作中，遇到临床问题时，结合病史资料，要求学生查新，全面了解某一疾病的诊疗新技术和进展[12]。如肝脏肿块的超声鉴别诊断，要求学员在进行检查时，常规采集病史，总结病史特点，并提出诊断和鉴别诊断的要点。超声方向的住培学员，掌握这些知识，基本可以做出临床诊断。如果导师进一步引导学员，将肝脏肿块诊断的超声造影新技术，增强CT，磁共振等其他影像学检查结果与术后病理相对照，搜集整理这些资料，对资料进行分类、比较、统计分析，结合临床问题和研究进展进行讨论，最后整理数据，做出工作总结或写作论文。这样一个培训过程，就是临床科研培训。因此，从住培学员进入临床培训的同时就有意识的进行类似科研培训，反复多次，让这种临床科研思维观念深入学员骨髓，形成惯性，以后必将自觉运用到临床工作中。

3.2 个体化的临床科研培训

因材施教是指导师要从学员的实际情况、个别差异出发，进行有差别的教学，使之扬长避短，获得最佳发展。由于学员个体素质、性格等差异甚大，因此在临床科研培训中提倡因材施教。部分学员颖悟较快，几次培训之后即能举一反三，部分学员则需要较长时间反复培训。对于基本功扎实的学员，尤其是统计学、流行病学等基础学科知识掌握较好者，可以鼓励学员对所收集的资料进行整理，统计分析，指导选题学习写作综述或科研论文。我们基地学员已有多个成功发表临床研究论著的范例。如住培学员临床轮转过程中，在住培导师指导下，收集甲状旁腺瘤的超声和核医学影像特点进行对照分析发表了相关论文[13]。在此过程中，学员掌握了临床科研和论文撰写方法，为进一步深造和今后的职业发展打下了良好基础。

3.3 各级教学管理部门的重视和将临床科研培养纳入住培生有关教学管理的规章是推进该项工作的关键

住培是培养临床医生的必经途径，以临床为导向，在培训过程中辅以临床科研能力培训，对于住培医师未来的发展，临床工作水平的提升均有重要作用[14]。尽管学员和大部分导师都认识到对住培学员进行临床科研培训十分必要，但是我们也看到目前科研培训目标尚不明确，是否培训、如何培训也无相应管理规范，更未纳入考核[15]。同时，住培基地医疗、科研水平发展不平衡，部分导师临床科研能力相对不足，这些因素都对住培学员进行临床科研培训工作造成不利影响[16]。因此，各级住培学员教学管理部门的重视是开展住培生临床科研能力培养的前提，将临床科研培养纳入住培生有关教学管理的规章是推进该项工作的关键。

综上，通过调查发现导师及学员均认可住培学员临床科研培训的必要性，但学员与导师对于培训途径的认知存在差异。因此，以临床问题为导向进行培训，有利于学员临床能力的提高和未来职业生涯发展，希望各级住培学员教学管理部门重视起来，并将临床科研培养纳入住培生有关教学管理的规章。