高龄气管切开合并气管内息肉1例

郭 靖，李凤芝，孙 媛，王 东

随着机械通气技术的不断完善，危重症患者抢救的成功率逐步提高，长期进行机械通气患者也越来越多，但人工气道相关并发症也相应增多，气管内息肉是临床较为常见的长期人工气道的并发症，临床处理较为棘手[1]。空军特色医学中心呼吸与危重症医学科于2019年8月收治1例高龄气管切开患者合并气管内炎性息肉，因家属拒绝介入治疗，尝试选择更换为改良的气管插管，有效解决了气道狭窄问题，现报道如下。

1 病例资料

男，83岁，2016年2月因吸入性肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭收入我中心，既往帕金森病、脑梗死、高血压病史，因反复肺部感染、感染性休克行气管切开并长期呼吸机辅助通气。2019年7—8月吸痰时发现吸痰管进入气道时有阻力，重症监护显示心率加快，血氧饱和度下降，呼吸机报警示潮气量降低，气道峰压及平台压增高，期间多次更换加长的气管切开套管（图1），但仍反复出现呼吸机报警及血氧饱和度下降。行床旁支气管镜检查发现气管切开套管末段下方（距离颈部气管切开处约15 cm）息肉生长，息肉占气管管腔的80%，几乎完全阻塞气管切开套管末端开口（图2），息肉组织质韧，加长的气管切开套管仍无法通过。建议患者对气管内息肉行气管镜下介入治疗，但患者家属表示拒绝。与患者家属沟通后，决定为患者更换为改良后的气管插管（图3），因气管插管的长度约气管切开套管长度的2倍，故气管插管完全可以跨过气管内息肉导致的狭窄部位。全程在心电监护下进行，选择7.0号一次性气管插管一根，根据原气管切开套管长度、息肉位置及大小，剪短气管插管外露长度多余部分，保留外露长度约5 cm，从而避免无效腔通气量的增加，方便护理及固定。将改良后的气管插管套于电子气管镜镜身外，吸纯氧2 min后，拔出原气管切开套管，迅速经气管切开处插入电子气管镜，通过息肉后到达距气管隆突上方约2 cm处，在电子支气管镜引导下置入改良的气管插管，气管插管末端距气管隆突上方约1.5～2 cm，确定导管末端距气管切口距离之后，充气气囊，记录导管的外露长度和置入长度。固定架固定，固定带松紧适宜，宽度以能容纳一手指为宜，检查导管有无松动，防止牵拉、打折。定期消毒气管切开处及更换切口处无菌纱布，以达到预防切口感染的目的。因患者痰液黏稠，气管切开处有少量出血，故气道湿化对维持气道表面液体稳态、痰液的稀释十分重要。临床上常用的分为2种：间断滴注法与微量泵持续气道湿化。间断滴注法是采用0.9%氯化钠50 ml+灭菌用水50 ml，在吸痰前间断或定时用注射器抽取2～3 ml沿着气管插管内壁缓慢滴入。此方法的缺点是不好掌握滴速，注射过快易引起患者强烈性刺激呛咳、心率增快和血氧饱和度的下降。微量泵持续气道湿化是采用微量泵以匀速的方式缓慢注入，保证气道的湿化，痰液黏稠度的降低，方便护理操作，减少患者气道刺激。若患者气道有少量出血，可应用微量泵0.9%氯化钠48 ml+盐酸肾上腺素2 mg以1 ml/h的速度泵入局部止血。更换完毕之后患者生命体征稳定，吸痰管吸痰无阻力，未再出现呼吸机报警，患者通气良好，氧合改善。予以定期更换，使用过程中无插管脱出等情况发生。

图2 电子气管镜下可见气管切开套管末端下方气道息肉形成

图3 患者经气管切开处更换为改良后的气管插管

2 讨论

严重呼吸衰竭患者经气管切开后行长期机械通气治疗时，气管切开套管下形成气管内息肉的发生率较低，检索国内外文献均少见报道，而且息肉开始形成早期症状不明显，不容易被发现。文献报道，炎性气管内息肉其病理表现为肉芽肿内有B-淋巴细胞和T-淋巴细胞浸润，形成与以下条件有关：慢性的气道感染，全身疾病的炎症反应，吸入损伤[2]；在气管切开后，机械通气1个月以上，出现的炎性息肉的形成可能是多因素的结果，如气流冲击、气道创伤、患者咳嗽、翻身、长期反复吸痰、定期更换套管等使得气道下端反复刺激及损伤气管壁均是重要原因[3]。吸痰时应注意以下事项：①按需吸痰，根据病人气道分泌物的量而定，或者呼吸机显示气道压力升高以及患者肺部有痰鸣音的出现[4]。②吸痰前确定患者是否按时翻身扣背以及雾化吸入，检查负压吸引器压力是否维持在40～53.3 kPa，调高氧浓度，保证一次性吸痰管的无菌性以及专人专用。③吸痰时，一手摁压吸痰管的负压吸引处，另一手拿吸痰管进入气道应由浅向深，缓慢旋转上提吸痰管，每次吸痰时间小于15 s。④若患者出现发绀等缺氧症状，应立即停止吸痰，给予纯氧吸入，待恢复后再吸痰。此患者吸痰时发现，吸痰管不易进入气道或进入气道拔出时有阻力，患者气促加重，心率增快，呼吸频率加快，气道压升高及潮气量明显降低时，才考虑气道阻塞，在机械通气下行床旁支气管镜检查，发现气管切开套管下气管内有息肉的形成。

目前，对早期炎性气道息肉的治疗以吸入激素为主，较大气道息肉可进行介入治疗，但可出现如出血、气管食管瘘、再狭窄等并发症，临床处理即为棘手[5]。气囊的主要作用在于充气之后，压迫在气管内壁上，可以起到以下作用：①固定导管位置，防止导管脱出。②防止口腔及上呼吸道内分泌物进入气道。③造成插管外气管封闭状态，避免机械通气漏气[6]。气囊压力管理至关重要，若气囊充气量过大超过气管内黏膜的压力，就会引起黏膜处毛细血管血流量减少，导致黏膜损伤，严重可引起气管食管瘘。若气囊充气量不足时，易发生漏气、误吸等。有条件可采用气囊测压表手动测量气囊的压力，目前临床机械通气临床应用指南推荐气囊充气后压力维持1.96～2.94KPa[7-8]。在出现急性气道堵塞时，有效重新开放气道是抢救成功的首要保证。

本例患者因高龄、基础疾病多，家属拒绝进行介入治疗，我们尝试由支气管镜引导经气管切开口插入一次性气管插管，利用其长度大于气管切开套管长度的特点，在支气管镜直视下将插管准确通过狭窄部位，从而有效的重新开放气道，并配合切开套管固定架进行固定，未发生气管插管脱出等情况，取得长期良好效果。

对于行气管切开长期机械通气的患者，应高度警惕气管内炎性息肉的形成。此例患者的诊治经验提示我们应注重吸痰的规范化操作，根据患者通气状态、氧合情况、呼吸机报警等尽早发现气管内息肉的存在。当出现吸痰时有阻力，呼吸机参数改变提示呼吸道梗阻时需及时行床旁气管镜检查确诊，以免延误病情。对于出现急性气道阻塞的患者，由床旁支气管镜引导经气管切开口插入一次性气管插管通过狭窄部位重新开放气道，是此类急性窒息抢救的有效抢救手段，安全性高，创伤性小，值得临床推广。