凯芬联合右美托咪定治疗老年患者全麻膝关节置换术后苏醒期疼痛与躁动的影响

李 伟，陈海涛，刘邵正，李 雷，武秀梅，王先锋

（安徽皖北煤电集团总医院麻醉科，宿州 234011）

膝骨性关节炎为较常见退行性疾病，该疾病主要 患病人群为老年和肥胖人群。全麻下全膝关节置换术临床治疗膝骨性关节炎的常用方法，取得了良好效果。但由于老年人对手术的耐受力方面较差，患者术后苏醒期易出现躁动症。同时，由于气管插管、手术造成的组织损伤、骨水泥等应激源引起患者高强度的疼痛刺激［1］；氟比洛芬酯（凯芬）对各类全麻手术后镇痛有较好作用，但常需要其他镇痛类药物的辅助，自身药效还不够完善［2］；右美托咪定为近年来研制的新型镇痛镇静药，研究证实，单剂量右美托咪定在患者麻醉期可大大降低全麻患者的躁动发生率［3］。本研究采用氟比洛芬酯联合右美托咪定预防老年患者全麻膝关节置换术苏醒期躁动与疼痛，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料选取本院2018年8月～2020年8月收治的60例全麻膝关节置换术治疗的老年患者为研究对象，经本院伦理委员会批准，随机数字表法分成2组，观察组30例，年龄分布65～78岁，平均年龄（69.84±3.17）岁；对照组30例，年龄分布66～79岁，平均年龄（70.34±3.28）岁；所有患者根据美国麻醉师协会（Am ericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级［4］均为Ⅱ～Ⅲ级；排除标准：心脑血管疾患；严重感染、恶性肿瘤；癫痫病史或精神病史者；消化性溃疡病史；凝血功能障碍以及有非甾体类抗炎药物过史；两组患者年龄、ASA分级等临床资料无明显差异（P＞0.05）；60例患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法患者术前12h禁食，4h禁饮，无麻醉前给药。患者入室后建立上肢外周静脉通道，连接心电监护仪，严密监测患者心率、血压、血氧饱和度等生命体征指标。麻醉依次给予静脉注射咪达唑仑0.03～0.05mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、顺式阿曲库铵0.2～0.3mg/kg进行全身麻醉诱导，待患者意识完全消失后行气管插管，连接呼吸机行间歇正压通气，以潮气量6～8mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1：2，呼气末二氧化碳分压35～40mmHg，设置参数。术中持续给予静脉泵注丙泊酚4～6mg/kg、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1、顺式阿曲库铵0.1～0.15mg·kg-1·h-1，术中采用脑电双频指数监护仪（BIS）对麻醉深度监测，维持BIS在40～60范围内。术中若患者突发心律减慢、血压下降、心律失常等症状，立即给予对症处理。手术结束前40min停止泵注顺式阿曲库铵，手术结束立即停止注射丙泊酚及瑞芬太尼。对照组患者手术结束前30min给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，观察组患者手术结束前30min给予静脉注射右美托咪定0.25μg/kg和氟比洛芬酯50mg；手术结束，待患者恢复自主呼吸，潮气量≥6mL/kg，血氧饱和度≥95%予以拔除气管导管，送入恢复室继续监护。

1.3 观察指标 Riker、Ramsay评分（1）一般情况比较：一般情况包括手术麻醉时间、手术时间、苏醒时间及拔管时间；（2）躁动情况评估：记录患者苏醒期躁动发生率，并采用Riker镇静躁动评分及Riker镇静躁动评估患者躁动情况。Riker镇静躁动评分分为1～7分，1分：患者无法唤醒、交流及服从指令，对恶性刺激无或仅轻微反应；2分，患者非常镇静，无法交流及服从指令，能对躯体刺激作出反应；3分，患者表现镇静，给予语言刺激或轻摇可唤醒，服从简单指令，短时间内又立即入睡；4分，患者表现安静合作，可服从简单指令，易唤醒；5分，患者表现躁动或焦虑，但经言语劝阻恢复安静；6分：患者表现非常躁动，需保护性束缚，经反复语言劝阻才能恢复安静，并有咬气管插管行为；7分：患者表现危险躁动，会拉拽气管插管等各种导管，翻越床栏，在床上辗转挣扎，并有攻击他人行为。5～7分则定义为躁动。Riker镇静躁动为1～3分，1分，患者表现烦躁、不安静；2分，患者表现安静合作；3分，患者表现嗜睡，可听从指令；（3）疼痛评分：分别于患者术后2、4、8、24 h采用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛程度进行评估，评分分为0～10，分值越高，患者疼痛越厉害。

1.4 统计分析本研究数据采用 SPSS 22.00软件进行处理。麻醉时间、手术时间、苏醒时间等计量资料均以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内不同时点比较采用重复测量的方差分析，躁动发生情况等数据资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况比较两组患者麻醉时间及手术时间比较差异无统计学意义（t=0.241、0.902，P＞0.05）；观察组患者苏醒时间及拔管时间均短于对照组患者（t=5.822、7.078，P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术一般情况比较（min）

2.2 两组患者术后不同时间疼痛评分比较两组患者术后2～4hVAS评分均显著增高，8h后VAS评分呈下降趋势；经重复测量的方差分析发现，两组患者术后2hVAS评分差异无统计学意义（t=1.330，P＞0.05）；观察组术后4h、8h及24hVAS评分均明显低于对照组，且差异有统计学意义（t=9.382、14.858、9.149，P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后不同时间VAS评分比较（分）

2.3 两组患者术后躁动情况比较观察组患者苏醒期Riker镇静躁动评分及Ramsay镇静高于对照组患者（t=6.519、12.108，P＜0.05）、躁动发生率明显低于对照组（χ2=5.192，P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后Riker、Ramsay评分结果比较

3 讨论

全身麻醉苏醒期躁动为全身麻醉术后患者苏醒期出现的躁动、兴奋和定向障碍等状态，并表现出不适当行为。全麻苏醒期躁动对术后的临床治疗及疾病的康复带来极大影响，可能会导致手术切口撕裂、血液循环系统正常代谢紊乱，出现心率加快，血压增高等情况，甚至可能会出现严重的心血管疾病。老年全麻膝关节置换术患者因机体功能衰退，加之受术中气管插、拔对气道的激惹、大量骨水泥的应用、髓腔扩张等应激源的刺激，易发生术后血流动力学波动，全麻苏醒期出现严重疼痛、躁动等情况［5-6］。因此，如何防治患者全麻苏醒期躁动及患者疼痛，一直是临床关注的话题。

氟比洛芬酯为镇痛强度中等，作用相对缓和的非甾体类消炎镇痛药，其以脂微球为载体，注射后可靶向分布至切口及炎症部位，经羧基酯酶水解生成氟比洛芬，氟比洛芬对前列腺素的合成具有抑制作用，从而发挥消炎镇痛作用。氟比洛芬能有效缓解切口疼痛，进而降低患者苏醒期躁动发生率。右美托咪定用药后，主要激动交感神经末梢突触前受体及中枢突触后受体，从而降低因麻醉诱导或手术操作等导致的交感神经兴奋，进而抑制交感节后神经元释放去甲肾上腺素，使交感神经张力降低，阻断疼觉传导通路，最终达到镇痛、镇静、抗躁动的作用。右美托咪定可通过抑制通路突触前膜释放P物质及其它伤害性物质，从而发挥镇痛的作用。研究发现［7-8］，全麻手术患者应用右美托咪定，可明显增高镇静效果，同时可减少丙泊酚或咪达唑仑及阿片类镇痛药物的使用，且患者呼吸循环更加稳定，不良反应少，耐受性良好。研究表明［9］，右美托咪定可以有效缓解全麻患者插管反应，减少麻醉药物及镇痛药的用量，进而预防全麻苏醒期躁动，提高术后机械痛阈值、缓解痛觉过敏。另有研究认为［10］，右美托咪定可通过抑制脊髓背角初级传入神经纤维的突触前膜释放神经递质，从而抑制患者术后躁动症状的发生，预防并减轻苏醒期躁动。本研究结果显示，观察组患者苏醒时间及拔管时间均短于对照组患者，观察组术后4h、8h及24hVAS评分均明显低于对照组，且观察组患者苏醒期Riker镇静躁动评分及躁动发生率明显低于对照组、Ramsay镇静高于对照组患者，与文献报道结果一致［11-12］。提示由于多种因素及机制导致全麻苏醒期躁动，单独采用氟比洛芬酯作用有限，而右美托咪定有助于提高氟比洛芬酯对老年患者全麻膝关节置换术后苏醒期镇痛、镇静效果，缩短苏醒时间和拔管时间，稳定患者血流动力学，防止因药物增量使用导致的不良反应。目前，全麻膝关节置换术后苏醒期躁动的确切机制尚未明确，多种因素均被认为与全麻苏醒期躁动有关。同时，苏醒期麻醉药物对中枢性抑制作用组间减弱，但有可能影响了上行网状激活系统及大脑皮层神经，导致患者苏醒期神经兴奋、躁动及定向障碍等的发生。而右美托咪定不同于丙泊酚或咪达唑仑，其给患者一种“互动”的镇静，从本研究结果可知，右美托咪定联用后可有效延长麻醉药物作用时间，最终发镇痛，缓解苏醒期躁动的目的。

另外，右美托咪定需经肾脏排除体外，针对老年肾功能低下患者，应当谨慎斟酌剂量或选用其他药物。同时，老年患者使用右美托咪定后可能出现心动过缓及低血压症状，使用右美托咪定时应考虑降低剂量，依照本研究经验，建议以0.25μg/kg为负荷剂量，并注意输注时间大于10min。

综上所述，氟比洛芬酯（凯芬）联合右美托咪定可有效降低老年患者全麻膝关节置换术后苏醒期躁动，缓解疼痛程度，疗效确切，值得临床推广。