立体定向血肿穿刺抽吸术+依达拉奉对高血压脑出血患者 神经功能、糖氧代谢指标的影响

梁韡斌，曾 敬，郭建辉，周 庆，王 刚，张晓宁，卢双宏，张高炼

（广西中医药大学第一附属医院仙葫院区颅脑外科，南宁 530023）

高血压脑出血（HICH）因高血压动脉粥样硬化引起，属脑血管急危重症，以50～70岁老年人多见。伴随人口老龄化的加剧，我国HICH患病率也日益增长。据临床资料显示，HICH起病急骤，病情进展快，不仅严重影响机体神经功能，且致残率、致死率高，预后不良［1-2］。手术是目前治疗HICH的重要手段，传统开颅血肿清除术（CHR）虽能有效清除血肿，减少出血量，改善出血后因缺血、缺氧而引发的一系列严重病变，但手术较复杂，患者脑组织长时间暴露可能会增加神经功能损伤风险［3］。立体定向血肿穿刺抽吸术（SHPS）是通过立体定向技术，开一小骨窗穿刺至出血部位，清除血肿，该术式损伤小，耗时短，对脑组织损伤轻，现已在许多医院推广应用［4］。依达拉奉是一种新型自由基清除剂，能够保护血管内皮，减轻脑水肿和神经元损伤。最新研究发现，在微创引流术后使用依达拉奉能有效提高HICH患者存活率［5］。基于此，本研究探讨立体定向血肿穿刺抽吸术+依达拉奉对高血压脑出血（HICH）患者神经功能、糖氧代谢指标的影响，以期为临床诊治提高参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料选取2018年10月～2020年10月本院收治的100例HICH患者。纳入标准：①符合HICH诊断标准［6］；②发病至就诊时间＜48h；③头颅CT检查出血量30～60ml；④所有患者签署知情同意书。排除标准：①合并小脑、脑干出血；②合并严重感染、冠心病、多灶性出血；③凝血功能障碍；④精神疾病或认知障碍。将纳入患者随机分为研究组52例与对照组48例，研究组：男28例，女24例；年龄34～77（52.6±10.5）岁；出血部位：脑叶12例，丘脑20例，壳核16例；出血量30～55（43.10±8.85）ml；格拉斯哥昏迷（GCS）评分7～13（8.85±1.71）分；对照组：男30例，女18例；年龄32～76（53.4±10.8）岁；出血部位：脑叶10例，丘脑23例，壳核15例；出血量35～55（44.21±8.25）mL；GCS评分7～13（9.12±1.60）分。两组一般资料较为接近（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备术前皆常规卧床休息、吸氧、纠正水电解质紊乱，并予以头部降温处理，同时以甘露醇降颅压。

1.2.2 手术方法两组患者均行SHPS：应用Leksell G型立体定向仪，局麻后，依据患者头围大小选取合适长度的头皮加压螺钉，安装头基框；于CT室拍片，选择最佳预穿刺靶点。患者入手术室后，根据预设靶点坐标安装弧形臂和导向器，选择位置切口钻孔，根据定位长度插入穿刺针，抽吸部分血肿，根据术中血肿引流情况，可向腔内注入尿激酶2万U，再注入3mL 0.9%氯化钠注射液，液化血肿，夹管4 h后再开放，术毕放置引流管，定期冲洗血管腔。

1.2.3 术后处理对照组给予脱水、降压、营养神经、维持水电解质平衡等常规治疗，研究组在此基础上给予依达拉奉（南京先声东元制药有限公司生产，国药准字H20050280）30 mL溶于100 mL生理盐水静滴，30 min内滴注完毕，2次/d，用药持续2 w。

1.3 观察指标观察比较两组临床疗效，治疗前后神经功能、日常生活能力、糖氧代谢指标变化以及并发症、死亡率。①临床疗效：依据患者神经功能缺损程度改善情况判定疗效［7］，分为基本痊愈、显著进步、进步、无效4个类别，其中基本痊愈：美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）减少＞90%；显著进步：NIHSS评分减少46%～90%；进步：NIHSS评分减少18%～45%；无效：NIHSS评分减少＜18%甚至增加；以基本痊愈、显著进步与进步计算总有效率。②神经功能：采用NIHSS评分［8］评估患者神经功能改善情况，量表包含11个条目，分值范围0～42分，得分越高提示神经受损越严重。③日常生活能力：采用改良巴氏指数（Bathel）［9］评估患者日常生活能力，量表包含10个项目，总分100分，分数越高患者生活能力越好。④糖氧代谢指标：于治疗前、治疗后14d，所有患者行颈内静脉逆行穿刺置管及桡动脉穿刺置管，利用血气分析仪（丹麦雷杜公司）通过颈内静脉血气及桡动脉血气检测计算患者颈内静脉氧饱和度（SjvO2）、脑氧利用率（CEO2）及血糖差（A-VGlU）、乳糖差（A-VLac）水平，CEO2=SaO2-SjvO2。⑤并发症及死亡率：统计两组并发症及围术期死亡情况，并发症主要包括：肺部感染、消化道出血、再出血、脑室扩大等。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0软件，计数资料以例数和百分数表示，采用χ2检验或Fisher精确概率检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较研究组总有效率为94.23%，显著高于对照组79.17%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较［n（%）］

2.2 神经功能和日常生活能力比较治疗后，两组NIHSS评分明显降低、Bathel指数明显升高，且研究组各指标升高或降低幅度显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS评分和Bathel指数比较（分）

2.3 脑氧糖代谢指标治疗后，两组SjvO2、CEO2明显升高，A-VGlU、A-VLac明显降低，且研究组CEO2显著高于对照组，A-VGlU及A-VLac显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后糖氧代谢指标比较

2.4 并发症及死亡率比较研究组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），但两组死亡率比较无统计学差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症和死亡率比较［n（%）］

3 讨论

HICH是老年人常见病、多发病，具有病情危急、进展迅速等特点，致残率和死亡率均较高，且存活者多伴有严重神经功能障碍，生存质量受到较大影响［10，11］。以往对HICH采取CHR，包括去骨瓣减压血肿清除术、小骨窗血肿清除术等，能在最短时间内最大程度清除病灶，阻止病情进一步发展，但手术创伤大，术中难以避开重要皮层功能区，可能增加脑损伤，影响患者术后恢复及生存质量［12］。

随着近年来外科技术的进步和影响技术在临床的广泛应用，SHPS因其手术创伤小、血肿清除时间快等优势成为治疗HICH的新技术并日益受到重视。但临床实践表明［13］，脑出血会造成神经不可逆损伤，约1/3患者经SHPS治疗后神经功能呈持续恶化趋势。因此在SHPS术后给予药物辅助治疗，对于减轻脑水肿和神经元损伤，缓解神经症状具有重要意义。依达拉奉作为一种脑保护剂，能清除脑出血过程中产生的氧自由基，抑制脂质过氧化，从而减少神经细胞、血管内皮细胞在缺血缺氧过程中的氧化损伤，发挥神经元结构的保护作用［14］。本研究显示，研究组临床总有效率（94.23%）显著高于对照组（79.17%），治疗后，两组NIHSS评分明显降低、Bathel指数明显升高，且研究组各指标改善幅度显著高于对照组，说明SHPS+依达拉奉能提高HICH患者疗效，对神经功能改善作用更明显，术后患者的生活能力恢复更快。这一结果与左建东等［15］人的报道基本一致，分析原因主要认为是SHPS微创、定位准确，能够迅速降低颅内压、清除颅内血肿并且减少对周围健康脑组织造成破环性影响；而依达拉奉作为一种新型的自由基清除剂和抗氧化剂，可通过抑制炎症因子和自由基活性，保护神经细胞和脑细胞，改善神经功能缺失。

研究指出，脑出血后的继发性损害可能导致脑组织氧及能量代谢障碍，而脑细胞的糖氧代谢障碍会进一步加剧脑损伤，导致神经功能缺损［16］。本研究中，治疗前，两组SjvO2、CEO2较低，A-VGlU、A-VLac较高，提示患者处于颅内缺血缺氧状态，无氧代谢糖解酶增加，葡糖糖代偿性消耗明显，乳酸蓄积，导致自由基反应加重，引起脑糖氧代谢障碍。本研究显示，治疗后，两组SjvO2、CEO2明显升高，A-VGlU、A-VLac明显降低，且研究组CEO2显著高于、A-VGlU及A-VLac显著低于对照组，可见SHPS+依达拉奉能有效改善HICH患者的脑糖氧代谢，究其原因，可能是：其一，早期行SHPS能较好清除血肿，减轻脑组织缺血、水肿等引起的脑和神经细胞的氧及能量代谢障碍，从而保护神经组织，改善神经行为功能［17］；其二，依达拉奉对血管内皮有保护作用，能够改善患者血流动力学水平，促进血液流动和抗血小板凝集，调节糖氧代谢，维持供氧和耗氧平衡，进而保护脑组织［18，19］。另外，本研究发现，研究组并发症发生率（11.54%）显著低于对照组（31.25%），两组围术期死亡率比较无统计学差异，说明在SHPS+依达拉奉治疗HICH安全可靠，能减有效少术后并发症，对改善患者预后有积极促进作用。

综上所述，SHPS+依达拉奉治疗HICH疗效显著，能尽早清除血肿，恢复脑组织血供，促进神经功能恢复，同时能有效避免脑组织缺血缺氧，提高氧代谢，减少并发症，值得临床推广。但本研究仍存在以下不足，如：纳入样本量较少、随访时间较短，仅对短期疗效进行统计比较，至于SHPS+依达拉奉的远期疗效及预后如何，建议今后扩大样本量，开展多中心对照研究进一步证实。