超声引导前锯肌阻滞联合纳布啡用于胸腔镜下肺叶手术的临床观察

童 彬，牛居辉，韩苗华，张庆兵，程戌春

（芜湖市第一人民医院，芜湖 241000）

胸腔镜下肺叶手术是治疗肺癌的常用术式，与传统开放术式相比，胸腔镜下肺叶手术具有创伤小、切口美观、术后恢复快的优势，但患者术后疼痛仍较为明显［1］。患者术后疼痛的原因包括手术创伤、术中胸壁组织及神经损伤、切口水肿等，而术后疼痛的存在，可导致儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇等内源性物质释放，进而造成心脏负荷、心肌耗氧量上升，并加剧炎症反应、内分泌功能紊乱［2］。因此，有效控制术后疼痛，不仅是提高患者恢复质量的重要环节，也是保证手术安全性、降低术后并发症发生风险的关键所在。近几年前锯肌阻滞作为一种全新的区域阻滞，相较于硬膜外以及大剂量阿片类药物静脉镇痛，其镇痛效果可靠，副作用少，操作简单，已广泛用于胸部手术的术后镇痛，纳布啡是一种混合型阿片受体激动剂拮抗剂，也是临床术后镇痛的基础药物，具有良好的内脏镇痛效果，且对呼吸抑制有封顶效应，安全性值得肯定［3］。此次研究尝试将超声下前锯肌阻滞联合纳布啡应用于胸腔镜下肺叶手术术后镇痛，并就其镇痛效果、镇痛安全性进行了对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料将我院2016年4月～2020年12月收治的70例拟行胸腔镜下肺叶手术的患者纳入此次前瞻性对照研究。患者纳入标准：（1）经影像学及病理组织学检查明确肺部占位诊断，拟于我院接受全麻下胸腔镜肺叶手术治疗；（2）美国麻醉师协会（ASA）麻醉危险度分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）年龄≥18岁；（4）对此次研究知情同意且自愿参与。排除标准：（1）合并认知功能障碍或神经精神疾病；（2）合并心、肝、肾等脏器严重病变；（3）既往有同侧肺手术或外伤史；（4）既往有镇静或镇痛药物长期使用史；（5）对本研究所用药物存在过敏史或禁忌症。使用随机数字表法将患者分别纳入A组、B组，各35例，两组患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、ASA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已征得我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 镇痛方案两组患者均于我院接受全身麻醉下胸腔镜肺叶手术治疗，麻醉及手术均由同组医师完成：术前禁食8 h、禁饮2 h，入室后开放静脉通道，连接监护仪；于超声引导下行颈内静脉及桡动脉穿刺置管，监测中心静脉压及动脉压；术中监测麻醉深度及呼气末二氧化碳。行快速麻醉诱导，选择相同厂家、相同规格的药物，以0.02～0.04 mg/kg咪达唑仑＋0.4μg/kg舒芬太尼＋0.1～0.2 mg/kg苯磺酸顺式阿曲库铵＋2 mg/kg丙泊酚行麻醉诱导。置双腔气管导管，连接呼吸机。术中以4～10 mg/（kg·h）丙泊酚＋5～10μg/（kg·h）瑞芬太尼静脉泵入联合七氟烷持续吸入行麻醉维持，切口关闭前追加0.15μg/kg舒芬太尼，切口缝合完毕后两组均在术侧腋中线第5肋行超声下前锯肌阻滞，均由同一名熟练麻醉医生完成，予以0.33%罗哌卡因30mL后送入复苏室。

两组患者麻醉复苏后均给予PCIA，A组镇痛泵内药物为 2 ug/kg舒芬太尼，B组镇痛泵内药物为 2 mg/kg纳布啡。两组背景输注剂量均为2 mL/h，自控镇痛剂量2 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标对比两组患者疼痛视觉模拟评分（VAS）、Ramsay镇静评分及血C-反应蛋白变化，并记录其术后36 h内镇痛泵按压次数、不良反应发生情况。其中，VAS评分总分0～10分，0分为完全无痛，评分越高则疼痛越明显，10分为难以忍受的剧烈疼痛［6］，评价时点包括术后2 h、术后8 h、术后16 h、术后32 h及术后48 h。Ramsay镇静评分总分1～6分，1分为镇静不足（烦躁不安），2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度［7］，评价时点与VAS评分相同。血C-反应蛋白检测使用酶联免疫吸附法，检测时点为术前1 d、术后1 d、术后2 d。

1.4 统计学分析使用SPSS 22.0统计学软件分析本研究相关数据，计数资料以（例数/百分比）即（n/%）表示，并采用卡方检验（2检验），计量资料均符合正态分布，以平均数±标准差表示，采用双侧t检验，当P＜0.05时，认为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分变化B组术后8 h、术后16 h、术后32 h、术后48 h VAS评分均低于A组同时期评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS评分变化比较（分）

2.2 Ramsay评分变化B组术后16 h、术后32 h、术后48 h Ramsay评分均高于A组同时期评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者Ramsay评分变化比较（分）

2.3 炎性指标水平变化两组术后1 d、术后2 d血C-反应蛋白均较术前1 d升高，B组术后1 d、术后2 d血C-反应蛋白低于A组同期水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者C-反应蛋白变化比较（mg/L）

2.4 镇痛泵按压次数术后36 h内A组镇痛泵按压次数为（3.91±1.33）次，高于B组的（2.01±1.25）次，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 不良反应发生情况A组、B组不良反应发生率分别为17.14%、2.86%，组间比较有明显统计学差异（P＜0.01）。见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况比较（n/%）

3 讨论

胸腔镜下肺叶手术术中对机体解剖结构的刺激、损伤，是导致术后机体出现一系列复杂病理生理反应，进而感觉疼痛、情绪焦虑的主要原因［8］。当手术部位局部受到伤害性刺激后，机体组织释放大量炎性介质，刺激伤害性感受器，导致疼痛阈值下降、痛觉过敏［9］。虽然胸腔镜手术的创伤较传统术式更小，但切口周围组织损伤、肋间神经损伤，以及胸腔闭式引流管的留置，均可导致术后疼痛，影响患者术后恢复，甚至导致并发症发生风险上升［10］。

作为一种新的区域阻滞，前锯肌阻滞是通过阻断走行于肌间的肋间神经前皮支以及胸长神经而起到胸壁镇痛的作用，但是单一的区域阻滞在胸科手术后并不能达到十分良好的效果，需与其他方式联合［11］。纳布啡作为一种阿片类激动拮抗剂药物，对于机体中重度疼痛有着明显的缓解作用，可激动κ受体、拮抗μ受体，不仅能够有效减轻疼痛，还可减少与μ受体相关的阿片类呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，此外，纳布啡对δ阿片受体活性极弱，不会产生烦躁焦虑感［12-13］。本研究B组PCIA镇痛泵内药物即选择纳布啡，结果显示，患者术后VAS评分逐渐下降、Ramsay评分逐渐升高，说明纳布啡的镇痛、镇静作用值得肯定，且患者不良反应发生率为2.86%，安全性良好。

手术创伤及应激所致炎性反应一方面是导致术后疼痛的重要原因，另一方面，炎性因子的大量释放，也可导致机体炎症扩大化，影响机体恢复［14］。本研究结果示，两组患者术后1 d血C-反应蛋白均较术前1 d升高，证实了上述结论，而得益于B组更为理想的镇痛、镇静效果，其血C-反应蛋白水平显著低于A组，说明良好的镇痛、镇静能够减轻机体炎性反应，对于促进患者术后恢复亦有着积极意义。

综上所述，胸腔镜下肺叶手术术后给予超声下前锯肌阻滞联合纳布啡PCIA，能够起到更好的镇痛、镇静作用，且副作用少，并有助于调节炎性反应，安全性良好。