超微单孔腹腔镜治疗小儿鞘状突未闭的疗效及对血清WBC、CRP水平的影响

陈子义，郑 斌，杨 海，方志伟

（梅州市人民医院小儿外科，梅州 514000）

鞘状突未闭在儿科中较为常见，是引起鞘膜积液、腹股沟斜疝的原因之一。临床上针对这一疾病主要采用高位结扎来阻断腹腔积液或内容物进入鞘状突来进行治疗［1-2］。近年来，随着科技的发展及各项医学手段的发展，腹腔镜这一微创技术日渐成熟，在许多疾病中被广泛应用，该技术具有创伤小、并发症少、疗效好、利于术后恢复等优点，依靠腹腔镜来完成高位结扎术也取得了大家的广泛共识，并成为治疗小儿鞘状突未闭的主要治疗方案［3］。伴随着腹腔技术的发展，其操作熟练度也不断提高，单孔、两孔及三孔手术方式出现，目前大多数研究主要集中于单孔腹腔镜同传统开放手术的比较［4］。杨勇［5］等人研究发现在单孔腹腔镜下行鞘状突高位结扎术创伤较小，可缩短住院时间且美容效果较好。李昕［6］等人发现在使用脐单孔腹腔镜治疗鞘状突未闭具有损伤小、手术时间短、切口隐蔽、恢复快的优点。但关于这三种手术方式的比较研究较少，因此本研究以鞘状突未闭患儿为研究对象，并分别采用传统脐三孔法、二孔法、单孔法进行治疗，比较三种手术方式的治疗效果，得到以下研究结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2019年01月～2020年11月我院收治的120例小儿鞘状突未闭患儿根据手术通道数目分为传统脐三孔组（n=40）、双孔组（n=40）和单孔组（n=40）。其中单孔组男35例，女5例；年龄0.95～12岁，平均年龄（2.58±1.32）岁；鞘膜积液10例，腹股沟斜疝30例；术前诊断右侧24例，左侧13例，双侧3例，术后诊断右侧7例，左侧8例，双侧25例。双孔组男34例，女6例；年龄1～11.44岁，平均年龄（3.00±1.35）岁；鞘膜积液38例，腹股沟斜疝2例，术前诊断右侧15例，左侧20例，双侧5例，术后诊断右侧7例，左侧7例，双侧26例。。传统脐三孔组男34例，女6例；年龄1～13岁，平均年龄（3.00±1.29）岁；鞘膜积液12例，腹股沟斜疝28例，术前诊断右侧20例，左侧18例，双侧2例，术后诊断右侧10例，左侧5例，双侧25例。三组一般资料有可比性（P＞0.05），均签署我院伦理委员会出具的知情同意书。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）经临床确诊为鞘状突未闭；（2）临床资料完整；（3）治疗依从性较好。排除标准：（1）合并心、肺、肝部等疾病；（2）不耐受手术治疗的患儿；（3）合并其他疾病需改变中转开放手术。

1.3 方法三组患儿术前禁食，麻醉方式为气管内麻醉，均于脐下或脐部行小切口切开进入腹部。其中传统脐三孔组操作方法为经脐部切口置入5mm Trocar，建立气腹，压力控制在8～10mmHg，分别将2个3 mm Trocar放置于患儿两侧脐旁的腹直肌外缘部位，在内环体表投影处行长度为2 mm的切口，将带线针经由近端进入腹部，线的尾部置于皮外；顺时针方向在腹膜外环缝合开放鞘突后壁，使鞘突腹膜可完全环扎，继续将剩余鞘突前壁进行环行缝合，在原腹壁刺入处穿出皮外，将阴囊内积气积液抽出，气腹压力降低后于皮下打结。双孔法分别将5 mm Trocar，3 mm Trocar放置于脐旁左右两侧，带线钢针进入鞘状突下腹膜外间隙处，进针方式为潜行进针，进入腹腔内退针，线近端留于腹腔，然后将穿入慕丝线的空心针作一个“U”形回路，在腹膜外间隙鞘突处进针，越过上半圈涤纶所在处腹膜后进入腹腔，使针同慕丝线构成圈套，把留在腹腔内的涤纶线近端通过圈套退针，将涤纶线带出腹壁外并将两端收紧，最后将线埋于皮下。单孔法于脐下方皱褶在不破坏脐环下单切口约7～8mm建立3mm、5 mm 两个3 mm Trocar，其它操作同二孔法，缝合皮肤切口使用皮内连续缝合。

1.4 观察指标（1）手术时间，手术出血量，术后住院时间（2）术后24小时、48h患儿疼痛程度（visual analogue scale，VAS）评分，评分范围为0-10分，分数越高，说明疼痛越严重；（3）手术切口美观评分：术后随访半年，采用患者瘢痕自我评分［7］（the patient’s scar assessment，PSAS）、温哥华瘢痕评价量表［8］（vancover scar assessment scale，VSS）评价其切口美观度，评分范围分别为6～60分、0～14分，分数越高，美观度越差。PSAS评分由患儿家属帮助其完成，VSS评分由参与本研究的医护人员评定，评价时间为手术后半年；（4）术后复发情况，术后随访半年记录其复发情况（5）炎症因子水平比较：分别于术前、术后一周清晨患儿空腹状态下采其静脉血，使用全自动血液分析仪（XS-800i，Sysmex）检测患儿白细胞计数（WBC）水平，采用免疫比浊法检测C反应蛋白（CRP）。（6）并发症发生情况：创口疤痕增生、创口感染、发热。

1.5 统计学方法数据分析采用 SPSS 20.00 统计软件，计数资料和计量资料分别以n（%）和mean±SD表示，分别进行χ2检验和F检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间，手术出血量，术后住院时间比较单孔组手术时间、术后住院时间、手术出血量显著优于传统脐三孔组和双孔组，三组比较有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 术后VAS评分单孔组术后24 h、48hVAS评分显著低于双孔组和传统脐三孔组，且三组比较有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后VAS评分比较（分）

2.3 两组手术切口美观评分单孔组VSS评分及PSAS评分显著低于双孔组和传统脐三孔组，且三组比较有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术切口美观评分比较（分）

2.4 术后复发情况单孔组术后复发率为0.00%，双孔组为5.00%，传统脐三孔组为7.50%，三组术后复发情况比较无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后复发率比较［n（%）］

2.5 炎症因子水平比较单孔组、双孔组及传统脐三孔组WBC和CRP水平比较无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组炎症因子水平比较

2.6 并发症发生情况比较单孔组并发症总发生率为0.00%，双孔组为2.50%，传统脐三孔组为20.0%，单孔组并发症总发生率显著低于双孔组和传统脐三孔组（P＜0.05），见表6。

表6 两组并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨论

腹股沟管类疾病是小儿常见疾病，传统的开放式手术需通过腹股沟完成高位结扎开放的疝囊或鞘状突，虽治疗效果较好，无需经腹腔进行操作，费用较低，但也有许多不足，开放手术无法明确对侧隐匿性鞘状突未闭情况，导致术后对侧需再次手术治疗，增加患儿痛苦；开放式手术需将腹股沟关闭逐层打开，术后会留下疤痕，有可能发生慢性腹股沟疼痛的风险。同时术中操作需沿鞘膜或疝囊游离输精管和精索，极易引起误扎或误伤，术后还可能会产生医源性隐睾、水肿、阴囊血肿等［9-10］；单孔腹腔镜选择切口位于脐下皱褶处同一切口，在不破坏脐环的前提下行手术治疗，对患者创伤更小；

本研究结果表明单孔组手术时间、术后住院时间、手术出血量显著优于传统脐三孔组和双孔组，单孔组术后24 h、48hVAS评分显著低于双孔组和传统脐三孔组。提示单孔法可有效缩短患儿手术操作时间及术后康复时间，推测传统三孔法手术时间较长使因为患儿腹壁较薄，建立穿刺通道需要较长时间，而单孔和双孔法采用套管针带线法将鞘状突进行环扎，待水压将腹膜分离后，钢针可更加精准地穿刺进入腹膜外腔，可在正确的平面将结扎线引入进行体外打结，推测这是缩短手术操作时间的重要原因［11］。此外，单孔腹腔镜术切口小，术中使用的穿刺套管为5 mm或3 mm，切口长度一般在7.2 mm以内，且对侧若发现有隐匿性鞘状突未闭可在腹腔镜下进行鞘状突结扎，可避免进行二次手术，将手术创伤降到了最低，手术出血量较少，减少了手术切口，且可有效降低患儿疼痛感。此外，本研究结果表明单孔组术后VSS评分及PSAS评分显著低于双孔组和传统脐三孔组，单孔组并发症发生率显著低于双孔组和传统脐三孔组。提示单孔腹腔镜的美容效果好，分析其原因为穿刺口较小，并且仅有一切口，仅有7.2mm左右，且位置隐蔽，位于脐下缘皱褶处，同传统脐三孔组、二孔组下腹部形成的瘢痕相比，美容效果更好，同时单孔腹腔镜也可通过患儿的天然瘢痕将切口瘢痕掩盖，分析这也可能是其美容优势较大的原因之一［12］，同马卿［13］等人的研究结果一致。单孔组并发症发生率显著低于其它两组提示单孔法安全性较高。本研究结果表明单孔组、双孔组及传统脐三孔组WBC和CRP水平及术后复发率比较无统计学意义，提示无论使用哪种缝扎术，都应对开放鞘突进行完整缝扎，避免出现遗漏皱襞，降低术后复发，炎症因子WBC和CRP水平无显著性差异推测是因三组样本量太少所致，后期应扩大样本量，深入研究三种手术方式同炎症因子WBC和CRP水平的关系。单孔法是建立在三孔法，两孔法的基础上改进的，此法需操作者有操作腹腔镜技术的基础，需一定的学习曲线下才能完成。

综上所述，超微单孔腹腔镜治疗小儿鞘状突未闭效果较好，具有缩短术后住院时间、手术时间、降低术中出血量，患儿疼痛感较低，手术切口美观度高，术后复发率低的优势，可在临床治疗中进一步推广。