产妇阴道分娩产后出血危险因素分析及预测模型的构建

王 南，刘雅静，窦本芝

（1.安徽省第二人民医院产科，合肥 230041；2.安徽医科大学第一附属医院妇产科生殖中心，合肥 230022）

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期十分严重的并发症之一，2014年的《产后出血预防与处理指南》中将阴道分娩出血量超过500 mL或剖宫产出血量超过1000 mL的情况定义为PPH，PPH多发生在胎儿娩出后2小时内，产妇可伴有低血容量的症状、体征［1］。目前，PPH仍是导致发达国家产妇死亡的主要原因，据统计，全球每年约有10万孕产妇因PPH而死亡，其可占孕产妇死亡原因构成比例的27.1%，高居死亡原因排行榜首［2-3］。在我国，PPH亦是导致孕产妇死亡的首要原因，且其比例较美国等发达国家明显更高［4］。因此，分析产妇阴道分娩PPH的危险因素对于降低PPH发生率及孕产妇死亡率意义重大。然而，尽管国内已有部分学者探讨了产妇阴道分娩的影响因素，但有关风险预测模型的构建研究尚处于起步阶段。因此，本研究探讨了影响产妇阴道分娩PPH发生的危险因素，并进一步建立了其风险预测模型，以期为产妇阴道分娩PPH发生的风险预测提供一定的理论依据，为临床预防PPH提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年1月～2019年12月来本院进行定期门诊产检并住院分娩的613例产妇的临床资料，纳入标准：均有阴道分娩指征，且均顺利阴道分娩；研究所需资料完整。产妇年龄20～34岁，平均（27.19±3.43）岁；孕周36～42周，平均（38.95±1.48）周；身体质量指数（Body mass index，BMI）22～30kg/m2，平均（25.38±1.54）kg/m2。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表自行设计一般资料调查表，该量表包括年龄、孕周、BMI、产次、流产次数、怀胎数、有无抑郁病史、有无吸烟史、有无饮酒史、有无妊娠期糖尿病、有无妊娠期高血压、妊娠期贫血、新生儿性别、有无巨大儿、有无羊水过多、有无胎盘早剥、有无胎盘粘连/滞留、有无前置胎盘、有无宫缩乏力。采取回顾性研究的方法，对纳入产妇的临床资料进行逐份详细阅读，收集汇总相关信息。

1.2.2 数据收集及风险预测模型的建立根据产妇PPH情况分为出血组和未出血组（PPH定义为分娩后24 h内出血量＞500mL）。对两组产妇的临床资料进行回顾性分析，应用单因素分析和Logistic多元回归分析影响阴道分娩产妇PPH发生的危险因素。构建Logistic回归模型，根据多因素Logistic回归分析结果建立风险预测模型，采用Hosmer-Lemeshow检验评估模型拟合度，受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线及曲线下面积（area under the curve，AUC）检测该模型的预测效能，AUC越接近1.0，预测效能越高。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0软件对所得数据进行分析，计数资料均以（%）表示，采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析法分析影响阴道分娩产妇PPH发生的危险因素，建立风险预测模型，Hosmer-Lemeshow检验评估模型拟合度，ROC检测该模型的预测效能，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道分娩产妇PPH发生情况本组613例产妇中，有35例产妇出现PPH，PPH发生率为5.71%。

2.2 影响阴道分娩产妇PPH发生的单因素分析出血组和未出血组产妇在孕周、BMI、怀胎数、抑郁病史、吸烟史、饮酒史、妊娠期糖尿病、新生儿性别、羊水过多等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而在年龄、产次、流产次数、妊娠期高血压、妊娠期贫血、巨大儿、胎盘早剥、胎盘粘连/滞留、前置胎盘、宫缩乏力方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 影响阴道分娩产妇PPH发生的单因素分析（例）

怀胎数（个） 1.3510.245134573 ≥215抑郁病史 3.2360.072 有 29 无 33569吸烟史 0.5650.452 有 332 无 32546饮酒史 0.0270.870 有 461 无 31517妊娠期糖尿病 0.2110.646 有 338 无 32540妊娠期高血压 7.1860.007 有 417 无 31561妊娠期贫血 6.5930.010 有 418 无 31560新生儿性别 0.1550.694 男 16284 女 19294巨大儿 3.9120.048 有 534 无 30544羊水过多 0.1120.738 有 226 无 33552胎盘早剥 7.8420.005 有 416 无 31562胎盘粘连/滞留 4.1350.042 有 315 无 32563前置胎盘 14.290＜0.001 有 515 无 30563宫缩乏力 32.314＜0.001 有 1346 无 22532

2.3 影响阴道分娩产妇PPH发生的多因素分析将产妇是否发生PPH作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示，年龄＞30岁、产次≥2次、流产次数≥3次、合并妊娠期高血压、巨大儿、胎盘早剥、胎盘粘连/滞留、前置胎盘及宫缩乏力是影响阴道分娩产妇PPH发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 自变量和因变量赋值说明

表3 影响阴道分娩产妇PPH发生的Logistic多元回归分析

2.4 Logistic回归模型的建立与模型的校准度根据多因素Logistic回归分析结果，得到阴道分娩产妇发生PPH的风险预测模型，P=1/［1+e-（5.457+1.830×（年龄）+2.155×（产次≥2次）+2.789×（流产次数≥3次）+2.486×（妊娠期高血压）+2.619×（巨大儿）+1.867×（胎盘早剥）+2.703×（胎盘粘连/滞留）+2.060×（前置胎盘）+3.169×（宫缩乏力）］，采用Hosmer-Lemeshow检验，Hosmer-Lemeshow χ2=16.091，P=0.003。见图1。

图1 Logistic回归模型的校准度

2.5 Logistic回归模型的预测效能采用ROC分析显示，阴道分娩产妇PPH的风险预测模型预测PPH发生的AUC为0.865，95%CI为0.813～0.918（P＜0.05），见图2。

图2 Logistic回归模型的预测效能

3 讨论

PPH作为产妇分娩后十分危重的并发症之一，近年来愈发受到医学界的关注。临床显示［5］，PPH的发生主要因产妇在分娩完成后子宫收缩乏力，引发胎盘附着侧的子宫壁血窦未能被关闭，最终导致大量出血。该病产妇常具有病情进展快、病情危重等特点，对产妇的生命安全造成巨大威胁［6］。因此明确阴道分娩产妇PPH发生的高危因素并构建风险预测模型来预防PPH的发生具有重要意义。文献报道［7-8］，产妇的PPH发生率在0.4%～6.40%。本研究结果显示，纳入的613例阴道分娩产妇中，有35出现PPH，PPH发生率为5.71%，与国内外学者研究相符，证实了阴道分娩产妇PPH的问题不同忽视。

已有不少国内外学者对影响阴道分娩产妇PPH发生的因素也进行了探讨。徐忠平［9］研究指出，妊娠高血压、中重度贫血、前置胎盘、胎盘粘连/滞留、胎盘早剥、子宫收缩乏力均为导致阴道分娩PPH发生的高危因素。田学琴等［10］研究则指出，引起阴道分娩PPH的高危因素主要包括妊娠高血压、子宫收缩乏力及胎盘因素（如胎盘残留、粘连、植入）。本研究结果显示，年龄＞30岁、产次≥2次、流产次数≥3次、合并妊娠期高血压、巨大儿、胎盘早剥、胎盘粘连/滞留、前置胎盘及宫缩乏力是影响阴道分娩产妇PPH发生的独立危险因素，这与国内学者既往研究基本相符，但各危险因素与结局的关联强度仍有所区别。

临床研究显示［11］，PPH的发生不仅与血液凝固机制有关，还和子宫肌纤维结构特点密不可分：一方面，分娩后官腔容积缩小会对宫腔肌纤维产生刺激，促进其收缩，从而达到压迫宫壁血管止血的目的；另一方面，PL活性下降会引发血小板聚集，释放血管活性物质，血管收缩加强造成黏性变形进而形成血栓，凝血因子大量释放，发生凝血反应从而停止出血。宫缩乏力是引发PPH最为常见的原因之一，因而能够造成子宫收缩功能减弱的因素均有可能诱发PPH。对于年龄更高的产妇而言，其合并症发生率较高，加之随着年纪增长子宫肌纤维弹力也随之下降，使得这类群体出现产后子宫收缩乏力的分风险更高，因而导致出血量增加。而对于合并妊娠期高血压的产妇而言，由于其血管存在痉挛症状，会加重胎盘早剥，并促使产妇的血凝程度降低；加之临床在对其进行解痉、降压药物治疗的同时可能会降低产妇分娩后子宫肌纤维的兴奋性，导致子宫收缩功能减弱，增大出血风险［12］。胎盘粘连/滞留、前置胎盘均会明显影响子宫收缩功能，而胎盘早剥产妇已剥离面血窦开放，会造成产妇大量出血，诱发PPH的发生［13］。多次分娩、流产均是导致子宫受到损伤的重要原因，流产次数过多会增大产妇出现前置胎盘、胎盘黏连等情况的风险；巨大儿则会导致产妇的子宫过度膨胀、子宫肌纤维过度伸展，对子宫缩复功能造成不利影响，进而导致宫缩乏力，PPH发生率升高［14］。针对上述危险因素，医护人员应加大生殖健康知识的宣传教育力度，让女性认识到人工流产的危害，并做好产妇的孕期指导工作，督促其合理控制体重，预防妊娠高血压等妊娠期合并症的发生；而对于已存在上述危险因素的产妇而言，应尽早做好准备工作，以便及时应对PPH的发生。

现阶段，针对阴道分娩产妇这一群体的风险预测模型的构建研究在国内尚不多见。Logistic回归模型等作为临床常用的分析工具，能降低多种混杂因素影响，并对各危险因素的作用大小进行定量分析，帮助预测疾病的发生［15］。因此，本研究构建了阴道分娩产妇PPH的Logistic回归风险预测模型，并评估了该预测模型的拟合度及预测效能，Hosmer-Lemeshow检验证实该模型与观测值拟合度较好，且ROC分析显示其对PPH发生具有较好的预测价值，AUC高达0.865。

综上所述，产妇阴道分娩后PPH的发生与否与年龄、产次、流产次数、妊娠期高血压、妊娠期贫血、巨大儿、胎盘早剥、胎盘粘连/滞留、前置胎盘、宫缩乏力等多种因素有关，构建产妇阴道分娩PPH的Logistic回归风险预测模型能够较好的PPH的发生，临床应更加重视对阴道分娩产妇的关注，早期识别、筛查出PPH高危产妇，并及早做好此类人群的预防干预措施，从而降低PPH的发生风险。