牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖感染的临床疗效

苏家丽， 柳明明， 程莉莉， 张 明， 张志杰

（银川市口腔医院，银川 750004）

年轻恒牙萌出后，由于各种原因引起的牙髓坏死或根尖感染会使牙髓活力丧失，导致牙根发育停止。这类患牙会因为牙根发育不全、根管壁薄、冠根比例不协调等易并发根折，最终导致失牙[1]。因此治疗关键是在及时控制炎症的基础上封闭根尖和促使牙根继续生长发育。

牙齿萌出后，牙根继续发育所依赖的组织为牙髓组织、根尖端的牙乳头和根尖周组织中的上皮根鞘，而将这些具有分化潜能的细胞以血凝块为支架引入感染已严格控制的根管内，严密封闭冠方，促进牙根继续发育的方法则为牙髓血运重建术[2]，是一项相对成熟的临床新技术。根尖诱导成形术是目前年轻恒牙发生严重牙髓病变或根尖周炎症的常规治疗方法[1]。本研究通过对比牙髓血运重建术和根尖诱导成形术两种治疗方法，评价牙髓血运重建术的临床治疗效果，以期为年轻恒牙牙髓病及根尖病变的治疗提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集 2016 年 1 月至 2019 年 2 月就诊于银川市口腔医院的68 例年轻恒牙发生严重牙髓病变或根尖周炎症患者（8～17 岁）[3]。纳入标准：1）因牙髓炎或急、慢性根尖周炎致牙根未发育完全的年轻恒牙（Nolla7-9 期）[4]，伴有疼痛，松动，牙龈肿胀，瘘管等；2）X 线检查牙根未发育完全，伴有或不伴有根尖低密度影像（疑似根尖囊肿影像除外）；3）无药物过敏史及系统性疾病史；4）患者及其监护人知情并同意治疗方案，依从性好。排除治疗后（2 年内）需行桩冠修复的患者。将68例患者按随机数表法分为实验组及对照组，各34 例。本研究已获得宁夏银川市口腔医院医学伦理委员会的批准（2017001）。

1.2 主要材料

Vitapex 糊剂（日本 NEO 公司），GC 玻璃离子水门汀（日本GC 公司），MTA（美国登士柏公司），3M 第五代自酸蚀粘结剂、Z350 纳米树脂（美国3M 公司）。

1.3 方法

患者初诊时查明病因，明确诊断；拍摄X 线片，进行锥形束CT（CBCT）评估及测量牙根发育情况，并签署知情同意书；全程治疗在橡皮障下进行。

对照组：常规去腐开髓，通畅根管，进行机械预备，用20 mL 1.5% NaClO 在根管上2/3 处轻柔地冲洗（本实验中均使用侧开孔钝头冲洗针），再用生理盐水在根管上2/3 处轻柔地冲洗，氢氧化钙糊剂封药，1～2 周后复诊时若根管内还有渗出则再封1 次氢氧化钙糊剂或延长封药时间，待患牙无持续感染的症状和体征后将Vitapex 糊剂注满根管，使其接触根尖部组织，玻璃离子水门汀行冠部封闭，拍摄X 线片确认恰填。

实验组：去腐开髓建立直线通路，用20 mL 1.5% NaClO 在根管上2/3 处轻柔地冲洗，再用生理盐水在根管上2/3 处轻柔地冲洗；根管内封氢氧化钙糊剂；玻璃离子水门汀行冠部封闭。1～2 周后复诊，检查并判断根尖周炎症情况。若症状和体征无好转，再封1 次氢氧化钙糊剂或延长封药时间；若炎症控制，用2%利多卡因进行局部浸润麻醉，20 mL 17%乙二胺四乙酸钠（EDTA）在根管上2/3 处轻柔地冲洗，再用生理盐水在根管上2/3 处轻柔地冲洗；采用高压灭菌25 号K 锉刺激根尖周组织引导出血进入根管内，到釉牙骨质界下2～3 mm 为宜，静置15 min，等待血凝块形成。如血凝块形成不佳，玻璃离子水门汀垫底，树脂充填窝洞；如血凝块形成良好，放置三氧矿物聚合物（MTA），树脂充填窝洞。拍X 线片确认充填情况。

术后进行复诊随访，检查有无临床症状及体征（疼痛、肿胀、瘘管），口腔常规检查（视诊、叩诊、扪诊、牙齿松动度）、18 个月复诊时拍摄根尖X 线片，CBCT 观察及测量患牙牙根情况（根尖周低密度影变化情况、牙根长度变化、管壁厚度变化、根尖发育情况）；实验组若出现疼痛不适及炎症复发，及时改行根尖诱导成形术。

1.4 疗效评判标准

通过临床检查、X 线片及CBCT 来评价术后疗效。疗效评定标准：1）成功：患牙的临床症状及体征消失；影像学显示根尖周暗影消失，牙根继续发育，牙根长度增加，根管壁增厚，根尖闭合。2）好转：患牙的临床症状及体征消失；影像学显示根尖周暗影缩小或消失，但牙根长度、根管壁厚度均无改变，或变化不明显，或形成钙化屏障等。3）失败：患牙临床症状无明显改善或症状加重，X 线片可见根尖周暗影。成功和好转均视为有效病例。总有效率=（成功例数+好转例数）/总例数×100%。

牙冠根比=牙冠长度/牙根长度。测量方法[5-6]：利用CBCT 自带NNT 软件，牙冠与牙根长度分别为邻面釉牙骨质界到牙尖/切端与到根尖的距离。根管壁厚度：为根管内面到根面的最短距离。确定唇颊侧釉牙骨质界最低点位置，依次测量该点距根方5、6、7 mm 处的唇侧根管壁厚度，取平均厚度作为患牙根管壁厚度。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，不同组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

实验组患者病程3～15 d，对照组病程3～20 d。实验组和对照组患者的性别、年龄、病程差异均无统计学意义（P均>0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者治疗效果比较

治疗后18 个月，实验组和对照组患者总有效率比较差异无统计学意义（χ2=0.77，P=0.38），不同治疗组的疗效等级差异无统计学意义（Zc=2.19，P=0.14），见表 2。

表2 两组患者临床疗效比较［例（%）］

2.3 两组患者治疗前、后牙根生长情况比较

治疗后18 个月，两组患者牙根管壁厚度较治疗前均有所增加，牙冠根比较治疗前降低（P均<0.05）。实验组患者治疗后牙根管壁厚度高于对照组，牙冠根比低于对照组（P均<0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前、后牙根生长情况比较（）

表3 两组患者治疗前、后牙根生长情况比较（）

与同组治疗前比较*P<0.05。

组别 n 牙根管壁厚度/mm 牙冠根比治疗前 治疗后18 个月 治疗前 治疗后18 个月对照组 34 1.19±0.08 1.34±0.21* 0.69±0.07 0.66±0.06*实验组 34 1.18±0.12 1.46±0.19* 0.70±0.10 0.61±0.09*t 值 0.141 2.608 0.477 -2.253 P 值 0.888 0.012 0.635 0.028

2.4 牙髓血运重建术治疗前、后X 线结果

实验组患者中的成功病例分别于治疗前及治疗后3、18 个月进行复查。X 线片显示，治疗后3 个月患牙根尖周低密度影范围缩小，根尖孔较治疗前缩小；治疗后18 个月患牙根尖周低密度影消失，根管壁厚度增加，牙根增长，根尖闭合，见图1。

图1 牙髓血运重建术治疗前、后X 线片

3 讨论

年轻恒牙因龋病、外伤及发育异常导致牙髓坏死使牙根停止发育，引起根管钙化、牙折、牙根吸收等并发症，导致较早失牙，因此，在消除患牙炎症的基础上，进一步促进牙根继续发育，尽可能恢复牙髓活力及牙的功能是治疗感染年轻恒牙的目标。

本研究中，两组患者治疗总有效率均较高，且两组间疗效无差异，说明两种治疗方法都能够很好地控制感染、消除炎症。也有研究[7]认为，牙髓血运重建术的治疗总有效率高于根尖诱导组。结果不一致的原因可能为本研究的临床观察时间较短，牙髓血运重建治疗后牙根持续发育至完全需要36 个月[8]。还可能因为本研究中纳入了病程较长的患者。Huang 等[9]发现牙髓感染时间越短，牙髓组织和干细胞再生能力就越强，并且在显微镜下可见剩余组织时，治疗的效果越好。说明根尖破坏范围越大，根尖病变时间越长，牙髓血运重建后牙根的发育程度就越低。

本研究发现，实验组患者治疗后牙根管壁厚度大于对照组，牙冠根比小于对照组，说明牙髓血运重建术在促进牙根继续发育方面存在潜在的优势。这与张蕾等[10]的研究结论一致。根尖诱导成形术是在控制感染的基础上用药物及手术方法保存根尖部牙髓或使根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法[1]。对照组中大部分病例未见牙根明显发育，仅根端形成钙化屏障，部分在根尖1/3 甚至根中处形成钙化屏障，分析其主要原因可能是氢氧化钙易被吸收，牙根的继续发育依赖于氢氧化钙药物与牙髓组织或结缔组织的直接接触，氢氧化钙吸收后未及时换药导致根尖周炎性组织长入管腔，在根管的不同位置形成钙化屏障，影响了牙根继续发育[1]。而牙髓血运重建过程中由于在引导根尖出血的时候将成熟的牙髓细胞[11]、牙髓干细胞[12]、根尖乳头干细胞[13]及根尖周组织中未分化的间充质细胞[14]引入了已控制感染的根管，利用血凝块提供生物支架及细胞生长因子，使干细胞进一步增值分化，促进了牙根的继续发育。不同组织来源的干细胞介导了包括牙骨质、牙槽骨、新生的血管神经等根管内组织的形成，张蕾等[10]的动物组织形态学表明，牙髓血运重建术组有类似于牙骨质样组织（管内牙骨质）从根尖孔向内延伸、在管壁沉积及管腔内出现骨样组织（管内骨组织），共同促使牙根伸长和管壁增厚，而根尖诱导组未见上述两种组织。为了尽可能保留根管内残存牙髓细胞，不进行机械预备，同时也避免了对薄弱根管壁的损伤。在进行化学预备时，冲洗液使用了1.5%的NaClO，每根管20 mL，兼具高效的抑菌杀菌作用和较低细胞毒性。相比根尖诱导成形术频繁换药易导致继发性感染，牙髓血运重建治疗无须多次复诊，减少了患者就诊次数。实验组患者冠方使用MTA 及复合树脂的严密充填，利用MTA 在凝固时轻微的体积膨胀，减少微渗漏，不易脱落，从而减少细菌感染进入根管内，提供相对密封无菌的环境确保牙髓再生。根尖诱导结束后还需根管治疗，由于根管内不规则钙化使诱导药物难以彻底清除，影响根管治疗的预后效果，而牙髓血运重建术治疗成功后一般无须进行根管治疗，除非后期患牙需要桩核冠治疗。

本实验中经牙髓血运重建术治疗后，有6 例患者治疗失败，分析原因：1）有3 例病程较长且其中2 例曾经有不完善根管治疗史，由于治疗前长时间的根尖周感染和机械预备可能会使干细胞存活率下降，从而影响治疗的效果。血凝块是组织生长的支架，也是牙髓血运重建成功的重要生长和分化因子，Thibodeau 等[15]通过动物实验证明血凝块的形成可促进根管壁增厚、根尖闭合。2）2 例患者的2 颗患牙根尖形成肉芽肿，血凝块形成不佳，后期随访过程中根尖炎症未见明显愈合，提示不同类型根尖周炎导致血凝块形成有差异，可能会影响牙髓血运重建的预后。3）1 例治疗失败可能与临床操作过程中感染、血凝块质量及MTA 的放置等因素有关。

综上所述，牙髓血运重建术在促进牙根继续发育方面有较明显的优势，可行性较高，对于牙髓坏死或根尖周感染的年轻恒牙，是相对根尖诱导成形术更佳的选择[16]。作为一项还处于发展研究阶段的新技术，应进一步明确适应证的标准，着力于提高治疗成功率。随着研究的不断进展，恢复牙髓活力、促进牙髓健康，使牙根获得生理性发育是年轻恒牙根尖周病治疗的最终目标。