初次单侧人工全髋关节置换术围手术期异体红细胞输注相关因素分析

邢绍勇， 龚 超， 王勇全， 明海君， 李建国

（四川省南充市中医医院骨科，南充 637600）

人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）为股骨头坏死、股骨颈骨折及骨关节炎等严重髋关节疾病的主要治疗手段。近年来随着人口老龄化进程的加快及诊疗技术的提高，越来越多的严重髋关节疾病被确诊，实施THA 的病例数也明显增加[1-2]。该术式需进行广泛的组织松解、大量骨切除，加上术区血供丰富、手术引起纤维蛋白溶解等原因均可导致患者大量失血[3]。有研究[4]显示，髋关节置换术中患者出血量可高达2000 mL，术后血红蛋白下降30～46 g·L-1，45%～80%的患者需接受异体红细胞输注。近年来异体红细胞输注的弊端逐渐被人们所认识[5-7]，本研究旨在通过分析初次单侧THA 患者围手术期异体红细胞输注的相关因素，以期为临床降低此类患者的异体红细胞输注率的相关研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2016 年 3 月至 2020 年 1 月在四川省南充市中医医院行单侧THA 的238 例患者进行回顾性分析。纳入标准：1）确诊为股骨头坏死、股骨颈骨折及骨关节炎等严重髋关节疾病；2）有明确的手术指征；3）初次行单侧 THA；4）术前 6 个月无心肌梗死等严重的心脑血管疾病；5）年龄在18岁及以上；6）病历资料完整。排除标准：1）严重血液凝固功能障碍者；2）多关节一期手术者；3）恶性肿瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 相关因素的选择 （1）患者自身因素：性别、年龄、体质量指数（BMI）、疾病类型、合并症情况、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级[8]；（2）术前实验室检查结果：血小板计数、凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、血红蛋白；（3）术前用药史：收集患者术前肝素、华法林、阿司匹林、氯吡格雷、糖皮质激素、铁剂及非甾体抗炎药物使用情况；（4）手术因素：麻醉方式、手术时间、术后引流情况、止血带时间、自体血回输。本研究自体血回输采取术中回收式自体回输。

1.2.2 手术方法 病情选择全身麻醉或神经阻滞复合全身麻醉，由同一组人员选择外侧入路，以非骨水泥固定型假体进行手术，若放置引流管则在关节腔留置一根伤口引流管，术后常规夹闭3～4 h 后开放。围手术期异体红细胞输注指在THA 术中或术后7～12 d 输注异体悬浮红细胞的数量。由医生根据患者临床症状、体征及实验室检查结果决定是否输注红细胞，对于术中血红蛋白水平≤60 g·L-1，术后血红蛋白≤80 g·L-1或病情危重、高龄、疑似或确认有活动性出血、血红蛋白水平≤90 g·L-1的患者进行红细胞输注。红细胞来源：悬浮红细胞均来源于南充市血站，在红细胞保存液中保存，保质期为35 d。术后患者均常规进行康复训练，根据患者有无进行异体红细胞输注将其分为输注组与未输注组，比较两组患者各因素，并进行多因素分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料以例或率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，多因素分析采用Logistic 回归分析。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本次研究纳入的238 例患者中男性94 例，女性 144 例；年龄 39～78 岁，平均年龄（54.29±5.03）岁；BMI 为 18～27 kg·m-2，平均（23.15±2.08）kg·m-2；疾病类型：股骨头坏死103 例，股骨颈骨折71 例，髋关节骨关节炎58 例，其他6 例；合并症：高血压136 例，糖尿病64 例，心血管疾病54 例。238例患者中共117 例（49.16%）接受异体红细胞输注，输注量为 1～12 U，平均（4.51±1.03）U。

2.2 初次单侧THA 围手术期异体红细胞输注单因素分析

单因素分析结果显示：两组患者年龄、术前血红蛋白水平、手术时间、术后引流情况及自体血回输情况比较差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

表1 初次单侧THA 围手术期异体红细胞输注单因素分析

2.3 初次单侧THA 围手术期异体红细胞输注多因素分析

将年龄、术前血红蛋白水平、术后1 d 血红蛋白水平、手术时间、术后引流情况及自体血回输情况等可能的影响因素纳入回归模型，赋值见表2。以似然比前进法筛选变量，行多因素非条件Logistic 回归分析。结果显示，术前血红蛋白水平在正常范围、自体血回输为初次单侧THA 围手术期异体红细胞输注的保护性因素，年龄增长、手术时间延长、术后引流为危险因素（P均＜0.05），见表3。

表2 各因素赋值情况

表3 初次单侧THA 围手术期输异体血多因素分析

3 讨论

本研究238 例患者中117 例（49.16%）接受异体红细胞输注，平均红细胞用量（4.51±1.03）U，异体红细胞输注率及红细胞输注量均略低于相关研究[9]，可能与近年来围手术期血液管理措施的改进及自体血回输技术的临床应用，使THA术后异体红细胞输注率有一定的下降趋势有关。但因THA 患者平均年龄较高，对术中缺血耐受性普遍较差，需通过异体红细胞输注而改善贫血，围手术期异体红细胞输注率仍较高[10]。因此在围手术期输血管理中发现异体红细胞输注危险因素，并准确评估患者异体红细胞输注需求对于THA 患者管理具有重要的意义[11]。

在单因素基础上多因素回归分析，术前血红蛋白水平在正常范围为初次行单侧THA 患者围手术期异体红细胞输注的保护因素，血红蛋白水平与机体的携氧能力密切相关，如血红蛋白水平严重下降或循环功能不良时可致机体出现缺氧而增加细胞的无氧酵解，对机体造成损伤，此时需通过输注异体红细胞进行治疗[12]。因此建议对于术前血红蛋白水平低于正常范围者，可通过给予重组促红细胞生成素、铁剂、维生素B12、叶酸等药物以提高体内血红蛋白水平，降低患者异体红细胞输注率[13-14]。本研究发现，自体血回输同样为初次单侧THA 围手术期异体红细胞输注的保护性因素，术中回收式自体血回输的使用可有效降低传染性疾病传播风险、免疫性溶血等异体红细胞输注并发症的发生率，同时还可有效降低异体红细胞输注的检验与储存的相关费用[15]。本研究采用的回收式自体血回输，未采取预存式回收的方式，考虑国外有研究者指出预存式自体血回输技术在临床应用时有一定缺陷，如美国行预存式自体血回输的患者中有45%～47%术前预存的自体血未被回输，而85%的医疗机构将剩余的血液作销毁处理[16]，因而认为此举造成大量浪费。同时采用血液稀释法自体回输可致手术麻醉时间及卧床时间均延长，对于老年患者而言，卧床时间延长可能增加肺部感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症的风险，并不能使患者获益，因而本研究未采取血液稀释法自体回输[17]。年龄增长为患者异体红细胞输注的危险因素，可能因为随着年龄的增长患者的基础病越多，加上骨髓的造血功能及红细胞储存能力的下降导致老年患者对于术后贫血的耐受能力也更差，间接影响手术时间，增加术后并发症发生的风险，因而围手术期异体红细胞输注更多[18]。手术时间的延长同样是异体红细胞输注的危险因素，手术时间的延长意味着手术难度更大，造成失血量增加，异体红细胞输注率也相应升高[19]。本研究显示，术后引流可增加患者异体红细胞输注的风险，越来越多的学者建议THA 术后不放置引流管，此类学者认为引流管的置入给细菌侵入关节腔提供了通道，使患者术后感染的风险上升；同时放置引流管不利于患者早期进行功能训练而影响其髋关节功能的恢复[20]。关于置入引流管对术后异体红细胞输注的影响方面的研究较少，可能与引流使关节腔与外界相通而降低了腔内的压力，持续引流还可使显性失血增加，同时也不利于软组织创面的愈合。

综上所述，初次单侧THA 围手术期异体红细胞输注率较高，主要受患者年龄、血红蛋白水平、手术时间、术后引流情况及自体血回输的影响，临床上可根据上述因素对围手术期异体红细胞输注是保护因素还是危险因素进行干预。本研究尚存在一定的局限性，首先本研究为回顾性分析，研究对象的选择有一定的局限性。另外部分患者因住院周期短，可能在院外接受异体红细胞输注而使本研究的数据出现一定的偏差，同时本研究样本量有限，有待进一步大样本的临床实验以证实本研究的结果。