瘢痕子宫足月妊娠产妇经阴道试产对母婴结局的影响分析

林华玲

（广东省珠海市香洲区人民医院妇产科，广东 珠海519000）

0 引言

近年来，剖宫产解决了各种原因如妊娠期严重合并症等所致的孕妇分娩困难而带来的安全性问题，已经作为一种安全且有效的分娩方式[1]。我国的剖宫产率仍高于世界平均水平，无手术指征的剖宫产率达到了9.3%。国家生育二胎政策的开放在一定程度上推动了妇女再次妊娠的意愿，剖宫产数量也相应有所增长。剖宫产切口瘢痕处妊娠 (cesarean scarpregnancy，CSP)是术后发生的一种特殊异位妊娠，再次妊娠是当前产科的难题，为威胁生命远期并发症之一，也是导致孕产妇难产的主要因素[2-3]。剖宫产术后瘢痕处肌层较为薄弱，到妊娠中晚孕期，可导致胎盘粘连或胎盘植入、难以控制的子宫大出血、子宫破裂等并发症，传统对瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式仍选用的是剖宫产，但有研究表明[4-5]，瘢痕子宫再次妊娠行阴道分娩同样具有安全性、可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究组：1次剖宫产史；距上次剖宫产时间≥18个月；子宫瘢痕处于术后恢复中愈合良好；单胎头位，经产前检查良好；可接受阴道试产，并接签署紧急情况剖宫产术知情同意书。纳入标准：对阴道试产风险表知情，并签署协议。排除标准：产前具有明显的剖宫产指征；伴随凝血功能障碍；子痫。知情同意，并在我院医学伦理委员会批准下，将在我院（2018年11月至2019年11月时期）收治84例瘢痕子宫足月妊娠产妇经阴道试产为研究组，年龄27-36岁，平均（29.8±2.0）岁，孕周37.5-40.5周，平均孕周（38.5±0.5）周，体重56.1-85.5kg，平均（66.4±4.2）Kg。另选取正常足月妊娠产妇经阴道试产另84例为对照组，年龄23-36岁，平均（28.2±2.2）岁，孕周 37.5-40.5周，平均（38.5±0.5），体重 55.1-87.2kg，平均体重（67.2±3.5）Kg。一般资料，差异（P＞0.05）无意义。

1.2 方法

入组后对产妇进行严密监测产妇生命体征，全面且准确的产前评估，详细了解产妇既往分娩状况，利用软产道、骨产道、瘢痕愈合状况与脐带、胎盘、羊水及胎儿的情况以弄清阴道分娩状况。在拟阴道试产的整个过程中，从产妇临产开始，

进行严格的全程胎心监护，密切留意其产程与胎心情况，并在此同时；若产妇宫口张开＞3cm的情况下，加强、研究组的产妇的生命体征的监测，可采取人工破膜的形式，并对产妇的子宫瘢痕处局部进行观察，同时密切注意产妇羊水状况。是否出现较为明显的压痛以及阴道流血情况发生，并在分娩过程中，告知其家属产妇分娩时可能发生的情况。注意观察，并时刻准备好母婴抢救物品。尤其在分娩的第三产程中，有必要时需要行阴道助产。同时，做好床边的紧急剖宫产的准备，在符合剖宫产指征时，及时给予麻醉并以剖宫产终止其妊娠状态。对照组产妇常规产前检查，分娩流程同研究组，要保障母婴的安全。

1.3 评价标准

比较两组产妇各产程时间、产后出血量、新生儿评分，母婴结局。详细记录两组产妇第一、二、三产程时间，产后出血率判定：产后24h内出血采取纱布称重法计算，量超过500mL，即为产后出血。母婴结局：主要包括两项①产妇结局：阴道分娩（包括助产）、剖宫产分娩；②新生儿结局：窒息、窘迫、巨大儿，新生儿 Apgar 评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇各产程时间、产后出血量、新生儿评分对比

研究组产妇第一、二产程时间与新生儿的Apgar评分相比，差异（P＞0.05）无统计学意义。研究组产妇的第三产程时间长于对照组，而产后出血量则多于对照组，差异（P＜0.05）有统计学意义。见表1。

表1 两组产妇各产程时间、产后出血量、新生儿评分对比 （±s）

表1 两组产妇各产程时间、产后出血量、新生儿评分对比 （±s）

组别 产程时间 产后出血量（mL） Apgar评分（分）一（h） 二（min） 三（min）研究组（84） 5.45±0.57 47.91±4.57 13.91±1.57 353.91±45.22 8.71±0.71对照组（84） 5.62±0.66 46.36±6.84 10.36±1.24 293.36±39.04 8.90±0.69 t 1.787 1.727 16.263 9.289 1.759 P 0.076 0.086 0.000 0.000 0.080

2.2 两组产妇母婴结局比较

两组产妇的母婴结局比较，差异（P＞0.05）无统计学意义。见表2。

表2 两组产妇母婴结局比较 [n, (%)]

3 讨论

在2015第十二届全国人大常委会第十八次会议初次审议《人口与计划生育法修正案（草案）》并于2016施行在全国范围内全面实施，即为二孩政策。此政策一出，从根本上改变了我国出生率不断下滑、劳动力数量缩减以及人口老龄化趋势，为我国的人口结构、社会发展、缩小男女性别比例失衡等奠定了扎实的基础。但是由此引发出问题也较为明显，尤其是对于我国医疗卫生事业冲击力也非常明显，致临床上高龄孕产妇、瘢痕子宫孕产妇数量和比例均呈现逐年上升。研究指出[6-7]，瘢痕子宫产妇与非瘢痕子宫产妇对比，进行二次剖宫产会提高术中不良事件发生的风险及术后各种并发症的出现，再次剖宫产时其手术时间、术中及术后出血量明显较高，子宫破裂的发生率亦高。瘢痕子宫本身也是产科诱发的高危因素之一，考虑主要是由于剖宫产手术部位多选择在孕妇子宫前壁的下段即子宫峡部，发生瘢痕处妊娠的风险也会随之增加，引发了一系列连锁型的反应[8]。可见，瘢痕子宫孕妇在进行再次剖宫产时出现高危妊娠的风险较高。因此瘢痕子宫孕妇再次行剖宫产术时，其术后不良事件的风险较高，如接受重复剖宫产手术会增加胎盘植入、子宫切除发生率，同时存活的新生儿生命力较阴道分娩的新生儿差[9-10]。随着医疗技术水平不断提高，在缺乏剖宫产指征的情况下，使得瘢痕子宫分娩方式的选择性具有多样性。研究报道[11-12]，孕妇子宫下段肌层连续性较差时，若选择再次剖宫产术则会提高其出现子宫破裂的可能性。在符合试产的情况下，应密切检测胎心、羊水，允许阴道分娩，有着一定可行性与安全性，既可以防止剖宫产术带来的创伤与痛苦，亦可以明显减轻行剖宫产术期间发生不良事件等的风险。本研究中，研究组产妇第一、二产程时间与新生儿的Apgar评分相比，差异（P＞0.05）差异无统计学意义。研究组产妇的第三产程时间长于对照组，而产后出血量则多于对照组，差异（P＜0.05）有统计学意义。两组产妇的母婴结局比较，差异（P＞0.05）差异无统计学意义。

综上所述，在瘢痕子宫足月妊娠产妇经阴道试产中，第三产程较正常足月妊娠产妇较长，产后出血量稍大，但并不影响母婴结局。因此应对瘢痕子宫产妇进行准确分娩前评估，如不是绝对的剖宫产指征，大部分可以采用阴道分娩。