术前腔内放疗与单纯手术治疗ⅠB2和ⅡA2期宫颈癌安全性的系统评价

冯石芳，蔡宏懿，张晓喻

(1.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000； 2.酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 730000 )

0 引言

近年来，恶性肿瘤发病率逐年上升，常见的女性高发恶性肿瘤为乳腺癌，其次为宫颈癌，且发病年龄明显年轻化[1-2]。国外学者把ⅠB2、ⅡA2期宫颈癌归于局部晚期，治疗方案采用同步放化疗为主[3]，在我国，该期别肿瘤主要采用手术治疗，由于肿瘤体积较大，手术存在一定困难，且效果欠佳。研究显示[4]，术前腔内后装治疗可不同程度缩小病灶，有利于手术切除，其有效率可达94.7%,3、5年局控率也较高，但术前后装治疗对术中情况，术后中、高危病理因素，术后并发症等的影响仍是未知的，针对目前的现状，本Meta分析通过评价术前后装治疗对ⅠB2和ⅡA2期子宫颈癌的安全性，为临床治疗巨块型宫颈癌提供最佳的治疗依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

随机对照的临床研究。

1.2 剔除标准

①未提到“随机”字样的临床观察；② 综述，个案报道。

1.3 结局指标

术中出血量，手术时间，术后病理情况（阴道残端浸润、脉管癌栓浸润、宫旁浸润、淋巴结转移发生率），术后并发症（切口愈合情况、淋巴管囊肿、尿潴留、泌尿系感染）。

1.4 文献检索策略

采用计算机检索中国生物医学文献数据库（1978年1月至2020年12月）、维普数据库（1989年1月至2020年12月）、中国知网（1994年1月至2020年12月）、万方数据库（1997年 1月至 2020年 12月）、PubMed（建库 ～2020年 12月）、Cochrane Library等。检索词包括：宫颈肿瘤、放射治疗、手术治疗、随机对照试验等。所有文献检索策略都是经过多次反复预检索后确定。

1.5 筛选文献、提取资料及质量评价

检索所获文献，由2人参与阅览、剔除，独立审阅后交叉核对，意见不同需加入第三人意见，最后归纳、设计研究提取表，然后填写数据。

1.6 统计学分析

应用RevMan 5.3统计软件进行统计学数据分析。RR为计数资料统计量；WMD为计量资料统计量，各个效应量采用95%可信区间表示。纳入研究间的异质性通过χ2检验分析，如果纳入的研究存在足够一致性(P＞0.1和I2＜50% )时，分析通过固定效应模型，如果研究具有异质性时，通过分析异质性来源，进行亚组分析。对研究间具有统计学异质性但无临床异质性或者差异无临床意义时，采用随机效应模型。如各组间异质性过大，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

通过计算机初次检索到2659个研究，去掉201个重复和不符合标准的研究后阅读全文，发现43个研究不符合该Meta的纳入标准，经剔除后最终有9个研究被纳入，包括病例716例。以下为研究特征（表1）。

表1 纳入研究的临床特征（n=9）

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术中情况

术前腔内放疗组和单纯手术组在术中情况方面相比，Meta分析结果显示，手术时间和出血量共纳入5篇文献，包括394 例患者 , 分别为 RR=1.14，95% CI: 1.35～0.93,P＜0.00001和 RR=26.33，95% CI: 42.78～9.89，P=0.002（见图7）。

图7 术中情况

2.2.2 术后病理情况

术前腔内放疗组和单纯手术组在术后病理情况方面对比，Meta分析结果显示，残端切缘阳性纳入3个研究，病例数 224例，95% 可信区间 : 0.08～0.98,P=0.05；脉管侵犯纳入4个研究，病例数344例，95% 可信区间: 0.31～0.90,P=0.02；宫旁侵犯纳入2个研究，病例数146例，95% 可信区间: 0.09～0.70,P=0.008；淋巴结阳性纳入5个研究，病例数424例，95% 可信区间 : 0.34～0.75,P=0.0007，以上研究组与对照组间均有统计差异。而宫颈间质肌层浸润共纳入2篇文献，198 名病例，95% 可信区间 : 0.40～1.32,P=0.30，结果无差异（见图8）。

图8 术后病理情况

2.2.3 术后并发症

术前腔内放疗组和单纯手术组在术后并发症方面对比，Meta分析结果显示，切口愈合情况共纳入4篇文献，包 括 302例 患 者，RR=0.75,95% CI: 0.31～1.83,P=0.53；淋巴管水肿包括5个研究，病例数380例，RR=0.72,95% CI:0.36～1.44,P=0.35；尿液潴留包括6个研究，病例数460例，RR=0.64,95% CI: 0.37～1.09,P=0.10；尿路感染包括2个研究，病例数 168例，RR=0.83,95% CI: 0.22～3.22,P=0.79；发生率均差异无统计学意义。1个研究提到单纯手术与腔内放疗联合手术比较，发生下肢静脉血栓分别为8例和1例，膀胱及输尿管损伤单纯手术分别为6例和7例，而腔内放疗联合手术未见膀胱及输尿管损伤。另外纳入的1篇文献未提及术后并发症，1篇报道未观察到术后并发症（见图9）。

2.2.4 腔内放疗后并发症

1篇文献报道Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制分别为1例和3例，1例患者出现Ⅰ级胃肠道反应。1篇文献报道Ⅰ-Ⅱ级胃肠反应5例，无骨髓抑制。1篇文献报道放射性直肠炎3例，另外一篇文献提到患者出现恶心呕吐，骨髓抑制，具体未分级。其余文献均未提及放疗并发症（见图10）。

图10 术后并发症

3 讨论

ⅠB2和ⅡA2期宫颈癌患者由于肿瘤体积较大，容易出现宫颈旁侵犯，术后残端切缘不净，淋巴结阳性等高危病理因素，预后不良。单纯手术治疗或术后辅助放疗远期效果尚欠佳[5], 且手术时间，术中出血，周围脏器的损伤，术后病理情况及并发症方面也不尽如意[6]。夏红等报道[7]术前腔内后装治疗能减瘤降期，手术耗时短，失血量少，留置导尿时间也缩短，尿储留发生率减少，是一种理想方案。有研究显示[8]在术后病理宫旁浸润、淋巴结转移、3年内盆腔复发率方面，腔内放疗加手术组优于单纯手术组和外照射加手术组（P＜0.05）。夏红等[7]报道手术组病理高危因素比术前后装治疗组高, 但统计差异不明显(P＞0.05), 估计跟样本量较少相关，在一定程度上术前腔内放疗可能降低病理高危因素的发生率。本研究术后病理数据分析结果显示残端切缘阳性（95% 可信区间:0.08～0.98,P=0.05）、脉管侵犯（95% 可信区间 : 0.31～0.90,P=0.02）、宫旁侵犯（95% CI: 0.09～0.70,P=0.008）、淋巴结阳性发生率（95% CI: 0.34～0.75,P=0.0007）在统计学方面均有差异，而宫颈间质侵犯（P=0.08）无差异，可见术前后装治疗可使病理中危因素降低，避免术后辅助放疗，减少毒副反应，患者治疗费用减轻。有相关报道[8,9]术前腔内放疗使手术难度改善，手术中失血量减少，手术操作时间缩短，且副反应相对降低。另外，术前适当剂量的腔内放疗对根治性手术的进行无任何影响，也未增加手术并发症、副损伤、术中出血等[10]。周莉华等[11]报道，术前腔内放疗组和单纯手术组的常见手术并发症无差异，且均无肠梗阻、输尿管瘘等严重并发症出现。本研究术前后装治疗与单纯手术比较，可使手术操作时间缩短（95% 可信区间 : 1.41～0.91,P＜0.00001），手术中出血量也较少（95% 可信区间 : 0.60～0.19,P=0.0001），在术后相关副反应方面，术前腔内放疗组与单纯手术组对比，切口愈合情况（P=0.53）、淋巴管水肿（P=0.35）、尿液潴留（P=0.10）、尿路感染（P=0.79）发生率的差异均无统计学意义，因此可见术前后装治疗未增加术后并发症。另外本研究纳入的文献中可看到腔内放疗联合手术与单纯手术比较，发生下肢静脉血栓、膀胱及输尿管损伤的发生率明显较低。

总之，本研究结果显示ⅠB2、ⅡA2宫颈癌手术前行腔内放疗能减瘤，有利于手术的顺利完成，出血量较少，手术操作时间缩短，术后病理高、中危因素的发生率降低，且术后副反应无增加，是巨块型宫颈癌可借鉴的一种治疗模式，但是该数据分析纳入的研究质量较低，期待有更高质量的随机对照研究来进一步验证。