2013-2016年河北省分娩月节律及剖宫产率的横断面研究

马旭媛 ，王莉

（1.华北理工大学，河北 唐山 063000；2.河北省人民医院，河北 石家庄 050000）

0 引言

在我国人口趋于老龄化的时期，我国及时出台了2016年二胎政策，以鼓励人口生育，但有研究显示，二胎政策出台后，我国的高龄产妇明显增加[1]，这也意味着高龄产妇所带来的风险增加，即剖宫产率会否也随之增加？在此变化之际，国内还未发现有对每月分娩量的变化的研究，如能分析出分娩月节律变化趋势，在增加分娩率的基础上尽量避免不必要的剖宫产率显得尤为重要。本研究旨在研究分娩月节律变化，分析剖宫产率变化，降低不必要的剖宫产。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究数据来源于2013年01月01日至2017年1月27日河北省妇幼保健中心孕产妇监测信息管理系统。该系统包括分布在河北省各地市的22家医疗机构，所有数据均由统一培训的产科医师负责填写和上报。每所医院年分娩量均达1000例以上，分布在省内15个县（市、区），其中三级医院6所，二级医院13所，一级医院3所；省、市级医院7所，县级医院15所。采用全国妇幼卫生监测办公室设计的中国产妇医院监测《孕产妇个案调查表》进行住院产妇的信息收集，数据具体指标包括孕产妇的一般基本情况如年龄、分娩医院、婚姻状况等，及产科情况如孕产史、剖宫产史、孕期并发症等。

1.2 研究方法

病例纳入标准：各监测点报告的孕28周以上分娩产妇，新生儿体重≥1000g，单胎活产的病例，均为按出院时间统计的终审病例，删除资料不全及未分娩的病例（见图1）。产科和围产儿相关疾病以及胎位的诊断和分类标准参照第9版《妇产科学》[2]。分析比较12个月的基本情况，分娩量及剖宫产率变化。

图1 病例筛选流程图

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率表示，计数资料的组间比较符合正态分布的使用t检验，不符合正态分布的使用F检验，计数资料的组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般人口学特征

河北省212705例孕产妇中，12个月的不同特征产妇比较，不同年龄、孕周、孕次、产次、剖宫产史、婚姻状况、医院等级及分娩并发症的发生率均不同，差异均有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 基线资料表

2.2 阳历月与农历月不同月分娩量的变化

按照阳历月分组（2013-1-1至2016-12-31）共分娩207895人，其中顺产的有100968（48.6%）人，剖宫产的有106927（51.4%）人。在总人群中，阳历10月分娩人数最多，有 19383（9.30%）人，2 月分娩人数最少，有 15688（7.50%）人。在顺产的人群中，阳历10月分娩人数最多，有9712（9.60%）人，2月分娩人数最少，有7397（7.30%）人。在剖宫产人群中，8月分娩人群最多，有9769（9.10%）人，2月分娩人数最少，有8291（7.80%）人。按阳历分组的各组间数值不同，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。按照农历月分组（2013-2-10至2017-1-27）共分娩207174人，其中顺产的有100976（48.7%）人，剖宫产的有106198（51.3%）人。由于甲午年有闰九月，因此无论是总分娩量24295（11.70%），顺产12113（12.00%）还是剖宫产12182（11.50%）分组，由于多了一整个九月的分娩量，农历九月的分娩量最多，农历4月的总分娩量15484（7.50%），顺产7504（7.40%）及剖宫产7980（7.50%）量均为12个月中最少的。按农历分组的各组间数值不同，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。按阳历月分组可以看出分娩量随月份增加无明显变化规律，虽然整体有逐月增加的趋势，但变化不如农历月份明显。阳历10月(9.30%)分娩量最多，阳历2月(7.50%)分娩量最少。农历月份在9月有突然增加的峰值，这是由于甲午年出现两个农历9月，分娩量较正常每年一个九月多加了一个月分娩量所致，故将甲午年两个九月分娩量均分作为甲午年9月分娩量，并以此作为校正后农历分娩量，从校正后的农历分娩量占比趋势可以看出，分娩量存在逐月递增的趋势，其中农历9月(9.30%)与10月(9.00%)是分娩量最多的月份，农历4月(7.70%)为分娩量最低的月份(见图2)。

表2 2013-2016年河北省每月(阳历)分娩量

表3 2013-2016年河北省每月(阴历)分娩量

图2 2013-2016年河北省分娩月节律（阳历+农历）

续表1

续表1

2.3 阳历月与农历月不同月剖宫产率与剖宫产占比变化

无论阳历月还是农历月分组，在分娩量多的情况下，剖宫产占比大。其中阳历8月（9.10%）和阳历11月（9.10%）剖宫产占比最多，阳历2月（7.80%）和阳历9月（7.80%）剖宫产占比最少。剖宫产占比最高的阳历8月（53.30%）剖宫产率最高，而同样作为剖宫产占比最高的阳历11月（50.40%）剖宫产率最低。农历月9月（11.5%）剖宫产占比最多，由于多了甲午年闰9月的分娩量，故此占比明显增加，而将甲午年9月与闰9月均衡后作为校正后的9月，此校正后农历剖宫产占比9月（9.10%）最多，4月（7.70%）占比最少。农历1月（53.00%）剖宫产率最高，农历10月（50.00%）剖宫产率最低。剖宫产占比最高的农历9月（50.10%）剖宫产率较低，而剖宫产占比最低的农历4月（51.50%）剖宫产率较高。可以看出，剖宫产率随着月份增加呈逐月递减趋势，农历月分组更明显（见图3）。

图3 阳历与农历不同月剖宫产率及剖宫产占比变化

2.4 不同农历年分娩量及剖宫产率变化

按照阳历年分组，2016年（60870人）分娩人数最多，2015年（37112人）分娩人数最少，2013年(54.50%)剖宫产率最高，2016年（49.50%）最低。按照农历年分组，从癸巳年到丙申年分娩量来看，甲午年（62549人）最多，乙未年最少（34338人），剖宫产率呈逐年下降趋势，癸巳年（53.90%）剖宫产率最高，申丙年（49.60%）剖宫产率最低。癸巳年农历9月（4408人）分娩量最多，4月（3613人）分娩量最低。剖宫产率在农历1月（58.60%）最高，12月（50.00%）最低，虽然在农历7月、8月有个增加的小趋势，但整体呈逐月递减的趋势。甲午年农历9孕（5719人）分娩量最多，12月（3921）分娩量最低，剖宫产率在农历12月（52.90%）最高，闰9月（48.70%）最低，整年剖宫产率变化较平稳。乙未年农历9月（3018人）分娩量最多，农历7月（2646人）分娩量最少。农历2月（52.10%）和8月（52.10%）剖宫产率最高，11月（49.50%）剖宫产率最低。总体剖宫产率呈缓慢下降趋势。丙申年农历10月（5776人）分娩量最多，1月（4741人）分娩量最少。农历7月（52.60%）剖宫产率最高，5月（47.30%）剖宫产率最低，剖宫产率在年中出现小峰值，整体变化较平稳。癸巳年到丙申年这四年的分娩量均表现为5月到6月，9月到10月增加，除了甲午年年底剖宫产率增加，其余年剖宫产率呈逐月递减趋势的表现（见图4）。

图4 不同农历年分娩量及剖宫产率变化情况

3 讨论

《黄帝内经》中所构建的生命科学理论体系运用了到了传统的历法知识，其中包括十二月太阳历法（阳历），太农历法（阴历）及阴阳合历 （又称“ 农历”“夏历”）。阳历是以一个太阳回归年作为一年，然后分为十二个月，是现在国际上公用的历法，即公历。阴历则是以日、地、月为天文背景构建的历法体系，有年、月、日时间要素，其中“年”是虚拟的，而“月”是真实的，故是以十二个月相变化周期为一年，又称之为太阴历。由于这样的周期时间较太阳回归年少约11天，且阴历未考虑地球绕太阳的运行，使得该历法无法反映季节的变化，为克服此缺点，便以置闰的方式使其保持一致，也就形成了一个新历法，即阴阳历，又称农历，之所以将阴阳合历称之为“农历”，就是缘于其有利于指导农耕活动[3-4]。文中于甲午年便出现了一个闰九月，此即为与阳历一致所平衡农历的表现。每月分娩量往往与分娩月的长短有关，阳历月分为大月（31天）小月（30天）。大月(1月、3月、5月）的分娩量往往较小月（4月等）的分娩量多，而由于2月天数最少，其分娩量也最少。农历平均每月有29。53059天，按农历月分组，分娩量并未表现出明显的与天数相关表现，而在农历9月和10月有明显的分娩量增加，这可能与产妇受孕时间相关，按照预产期倒推受孕时间，此时分娩的孕妇一般为农历年初受孕，而此时正是中国传统节日春节假期。而这种推测在人工授孕中也有证实，春季受精率、胚胎质量和受孕率更高[5]。在分娩量多的月份，无论阳历农历，顺产及剖宫产占比也大，这是由其基数决定的。

剖宫产作为解决难产的手段之一，不仅可以解决母婴并发症，更能降低围产儿死亡率。尽管如此，随着医患矛盾的逐年尖锐化，产科为规避风险逐渐放宽了剖宫产指征，使得剖宫产率逐年攀升，因此，我国提出了将剖宫产率降到30%以下，一胎剖宫产率降到20%以下的目标。从我们的统计来看，无论从阳历的2013年到2016年还是农历的癸巳年到丙申年，剖宫产率均呈逐年下降的趋势，这与我国提出的目标相一致。农历1月及阳历1月，即冬季出现了一个剖宫产率增加的小高峰，这可能与寒冷季节妊娠期高血压疾病患者的数量增加，并发症严重相关[6]，因此要降低这一阶段的剖宫产率要从降低妊娠期高血压并发症做起。而阳历8月及农历7月并不是妊娠期并发症高发时期，但仍然出现了剖宫产率增加的小高峰，而这段时间与国内出台的上学时间政策有关，即阳历9月前出生的可于对应年份上学，而阳历9月后出生的则应于对应年份的下一年上学。为此，预产期在阳历9月初左右的孕妇更多的选择了在阳历8月底行剖宫产术，因此考虑此时期的剖宫产率增加与人为因素有关。因此，为进一步贯彻降低剖宫产率的政策，此时期的剖宫产率更为可控，可通过降低阳历8月的剖宫产率来改善当前高剖宫产率情况。

从分娩年份来看，乙未年分娩人数最少，根据中国传统观念，乙未年为羊年，而中国大陆普遍存在生肖偏好，尽管目前尚无定论，但人们对于属羊偏好最低，这也导致了羊年的分娩率明显降低，但目前研究显示生肖和命运无必然关联[7]。羊年前一年马年，即甲午年出生率明显增加，这与全国人口学变化趋势一致[8]。丙申年出生率也出现了明显增加的趋势，一方面源于避免羊年出生的人为因素，另一方面为中国新出台的二孩政策的颁布。从每年的剖宫产率来看，总趋势是逐年递减的，但每年的月变化不尽相同。癸巳年与己未年的剖宫产率总趋势均为下降的，这与多地的趋势一致[9-12]。而甲午年年末出现了明显的剖宫产率增加，考虑与人为选择避免羊年生子有关。尽管丙申年整体剖宫产率较前下降，但从单年后半年较前半年剖宫产率增加来看，有剖宫产率上升趋势，考虑与二胎政策实施后，有医学指征剖宫产率上升有关，有文章指出产妇年龄、产妇BMI、产妇文化程度、孕产次、孕期并发症、既往病史及再分娩意愿均是剖宫产率的影响因素[13]，因此面对原本整体剖宫产率下降的大趋势下，有必要对二胎政策开放后这些导致剖宫产率再次升高的危险因素引起重视，以控制剖宫产率。

综上所述，2013-2016年河北省分娩量有增加趋势，剖宫产率呈逐年下降趋势，这与我国所追求的增加人口与降低剖宫产率提出的一系列措施相符。但距离降低剖宫产率的目标仍有一定距离，因此减少阳历8月或农历7月人为干预因素所致的剖宫产率十分必要。同时，在二胎政策开放之后，丙申年已出现剖宫产率上升趋势，应着重关注二胎政策开放后高龄产妇等对剖宫产率反升的影响，避免出现剖宫产率的反弹。本研究存在回顾性研究的局限性，缺乏对各个年份月份的剖宫产率增加因素的分析，有待于今后进一步研究。