胸片与胃肠透视结合在提高膈疝诊断中的应用分析

段莉娜 杜 飞 罗 颖

(鹤壁市人民医院放射科 鹤壁 458030)

膈疝包括创伤性膈疝、非创伤性膈疝两种，创伤性膈疝属于胸外科急重症，由于外伤原因导致膈疝破裂，腹腔脏器并入胸腔所致，往往伴有呼吸循环障碍、胸腹腔脏器损伤等并发症，创伤性膈疝多为坠落伤、挤压伤、刀刺伤等引起膈肌破裂。近年来，随着我国交通、建筑、经济等飞速发展，创伤性膈疝的发病率逐年增多[1～2]。创伤性膈疝由于无明显特异性症状，容易被误诊，容易危及患者生命安全，因此，应重视影像学检查手段[3]。临床上，胸片X线、胃镜、CT等均是膈疝的常用检查方法，具有一定的诊断价值，但也各具优势和不足[4]。本研究采用胸片X线结合胃肠透视对创伤性膈疝进行诊断，观察其诊断效果及价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2019年1月～2020年12月期间收治的30例创伤性膈疝患者的临床资料进行回顾性分析，男20例，女10例；年龄11～70岁，平均年龄(40.37±6.14)岁；伤口最大直径3～17cm，平均直径(10.52±5.78)cm。纳入标准：(1)均经手术证实；(2)均行胸片结合胃肠钡餐造影检查；(3)均为创伤性膈疝；(4)患者对本研究知情；(5)本研究经医院伦理委员会批准。排除标准：(1)非创伤性膈疝者；(2)合并严重心肝肾功能不全者；(3)合并严重精神及沟通障碍者；(4)妊娠期、哺乳期患者；(5)对造影剂过敏者。

1.2 方法

采用飞利浦医用X射线摄影系统及数字胃肠造影机(美国Picker)，参数设置：电压150kV、电流630mA，指导患者站立，分别拍摄患者的胸部正侧位过屈位和侧位过伸位，并取得摄片。当发现胸腔异常阴影后，对患者进行胃肠钡餐造影分析，钡餐前10h，嘱咐患者禁食禁水，先行常规胸腹部透视，多体位观察胸腔阴影，患者取站立位，吞钡后，再观察食管蠕动、钡剂通过情况。服用200ml钡剂后，指导患者俯卧右前斜位、转动体位、头低足高位等观察，尽量显示胸腔阴影与膈顶关系才能点片。若无法显示充有钡剂的疝囊时，应用卧位快速交换体位法、呃气法。胸骨后前肋膈角区团块影、肺野内蜂窝状透亮影、应行全消化道钡餐造影观察，充填钡剂的肠管在完全进入胸腔阴影后才能点片。若胸部X线检查变化不明显无法确诊，可采用GE-Lightspeed 16层全功能螺旋CT扫描机进行检查，患者取仰卧位，参数设置：电压120kV、电流125mA、层距3mm、层厚10mm、重建层厚5mm，用12×1.2mm探测器，分别用肺窗、纵隔窗重建观察。

1.3 观察指标

由3名经验丰富的放射科医生对患者的影像检查结果进行判断、分析，意见不一致时，应共同讨论。参照手术结果，分析其影像学特征及胸片结合胃肠透视的诊断准确率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者资料及症状表现

30例创伤性膈疝患者的年龄、性别、伤口直径、伤口位置、致伤原因等一般资料，见表1。临床表现为胸腹疼痛、胸闷、呕吐、呼吸困难、紫绀等症状。

表1 30例创伤性膈疝患者的一般资料情况

2.2 胸片结合胃肠透视的诊断准确率及影像学表现

以手术结果为金标准，30例膈疝患者经胸部X线结合胃肠透视检查确诊26例，诊断准确率86.67%(表2)。影像学表现为：内含气体影13例(43.33%)、内含气液面影10例(33.33%)、心影下部密度增高影6例(20.00%)、呈空洞样变6例(20.00%)、心后区团块影3例(10.00%)、胸骨后前肋膈角区团块状影和单侧肺野蜂窝状及肠管状影各2例(6.67%)。其中经胸部X线检查不明确，经CT确诊4例患者(13.33%)。所有患者均实施手术治疗，均治愈出院。

表2 胸片结合胃肠透视检查结果与手术结果比较[n(%)]

2.3 典型案例分析

案例1：男性患者，症状表现为渐进性呼吸困难、左肺呼吸音消失、闻及肠鸣音。胸部正位片显示患侧膈肌不清，左胸腔内呈蜂窝状透亮影、肠管状影，纵隔、心影向健侧移位(图1A)，吞钡3～6h后，发现左胸腔蜂窝状影、肠管状影均有钡剂显示，观察肠管大小、形态，诊断为小肠及部分结肠疝入左胸腔(图1B、C)。手术证实左肺发育异常，小肠和部分结肠为疝入物。

图1

案例2：幼儿患者:2岁，症状表现为咳嗽、呕吐、胸腹疼痛。胸部正位片显示右心膈角区囊状影，内含气体影，且从纵隔向右膈下延伸，随着时间的不同，囊状影形态也明显发生变化(图2A、B)。钡餐造影后发现食管下方与扩大的膈上疝囊相连接(图2C)，下端管腔狭窄，钡剂充填整个区域，边缘光滑。

图2

案例3：老年女性患者，症状表现为上腹部疼痛、胸闷、右下肺呼吸音减弱等。胸部正位、右侧位片可见右下胸、胸骨后前肋膈角区有大团块影(图3A、B)，且含气体和粪团影，气泡影稀疏且分散，并向膈下延伸，侧位可见病灶上缘光滑，但下缘和膈面的分界模糊，吞钡后5h可见右前下胸骨后的团块影内充满钡剂，可判断结肠是该患者的疝内容物为(图3C)，手术治疗确定疝入物是结肠，术中把结肠复位腹腔后，给予疝口修补术治疗。

图3

3 讨论

膈疝是腹腔、腹膜后脏器或组织因各种因素导致通过膈肌缺损疝进入胸腔形成，包括先天性膈疝、外伤性膈疝。先天性膈疝主要是因为膈肌先天性缺损所致，外伤性膈疝主要是受直接或间接暴力作用，胸腹腔产生压力差导致膈肌撕裂或锐器直接刺破膈肌所致[5]。由于膈疝发病率较低，临床特征不明显，容易误诊。临床上主要采用胸部透视或平片X线是创伤性膈疝的常规检查手段，具有操作简单、费用低、可重复操作等优势，可见异常X线改变，再联合钡餐造影胃肠透视，患者吞食硫酸钡后，钡剂通过食道到达胃、十二指肠部位，在X线照射下显影，可提高诊断准确率[6～7]。钡餐造影胃肠透视具有无毒性、无创无痛、安全性高等优势，与胸片结合，有利于提高膈疝检出率。但有学者认为，钡餐造影存在一定的局限性，如心肝肾功能不全者、急性呼吸道感染者及碘试验阳性者不可采取该项检查，因此，在检查前，需再三确认，以避免发生不必要的医疗纠纷[8]。

本研究结果提示，经胸片结合胃肠透视检查确诊26例，诊断准确率86.67%,其中经胸部X线检查不明确，经CT确诊4例患者(13.33%)，所有患者均实施手术治疗，治愈出院，无死亡病例。胸片X线特异性表现主要为：(1)心脏、纵隔影移至健侧；(2)左侧膈肌明显升高，且膈影残缺、模糊甚至消失；(3)膈肌水平以上呈现清晰致密影、胃泡，或者是异常模糊影中有透光区，形状不规则；(4)患侧有弧状、盘状肺不张及肺萎陷；(5)患侧胸内有液平面现象及肋骨骨折征象。有研究发现，胸片钡餐透视检查，钡剂分布于膈肌预期水平上，但由于膈肌伤口和进入胸腔的内容物存在差异性，胸片X线表现较为复杂，容易漏诊，因此，需加强动态观察，以提高诊断准确性[9]。本研究中，有4例患者经胸部X线检查后并不明确，因此改用CT检查得到确诊。有学者认为，胸部X线在创伤性膈疝中误诊漏诊的影响因素较多，可能是患者伴发胸腹腔脏器复合伤，临床表现复杂，掩盖本病症状，增加了早期诊断难度，从而导致漏诊。有研究表明，漏诊可能是前症状较轻时，X线无明显改变，随着病情加重，X线异常改变，才可检出该病。笔者认为，外伤性膈疝误诊的原因主要是膈疝发病低，临床诊治医生可能掌握不足、经验不够，且创伤性膈疝患者送到医院时，病情危重，病情复杂，往往伴有呼吸困难、脏器损伤等，医生接诊后首先要对症处理，保证救治成功，因此，可能忽视膈疝临床症状的判断，从而降低了诊断准确率。

本研究中，胸片检查发现20例异常，影像学表现为一侧胸腔、纵隔心影重叠区，心膈角区等发现含气液面，呈明显囊状影，多数边缘光滑，变换体位动态观察可见内容物、灶内气体明显改变，疝囊内胃肠蠕动，疝囊影发生移动，通过对含气液面、内容物、疝囊影等变化的观察，可初步诊断膈疝，但只能高度提示膈疝，但还不完全能够明确诊断，需结合钡餐造影胃肠透视进行进一步检查确诊。本研究患者吞钡后可见部分胃、小肠、结肠疝入，说明消化道空腔脏器是膈疝疝入物时，钡餐造影可直观、准确显示疝入物，有效提高诊断准确率。但有学者认为，钡餐造影时间长、需反复多次观察才能确定钡剂流向，可能降低患者的依从性，从而影响检查准确度。

综上所述，胸片结合胃肠透视可提高膈疝的诊断准确率，为临床治疗方案的制定提供了有力的参考依据，具有重要的临床应用价值，对于疑难、阴性病例，可采用多种检查方法联合诊断，避免误诊漏诊不良事件发生，以确保患者生命安全。