临床护理路径模式及延伸护理服务在复杂肝内胆管结石患者术后的应用

郑 环

平顶山市第一人民医院普外二科，河南 平顶山 467000

复杂肝内胆管结石是指胆管狭窄与结石并存或已采取过两次以上肝胆外科手术的患者，治疗难度较大，复发率高，除进行常规手术治疗外，有效合理的术后护理干预手段是改善患者预后、纠正其不良生活习惯的必要措施［1-2］。临床护理路径（CNP）模式是一种快速康复护理模式，通过制定预见性、计划性的临床护理计划，能提高护理效率，促进患者快速康复［3］。而延伸护理主要是将患者院内的专业护理延伸至家庭，使患者能接受协作性、连续性照护［4］。本研究将CNP模式与延伸护理服务联合应用，形成贯穿于住院及家庭的系统化护理模式，并将其应用于平顶市第一人民医院2018年5月—2020年5月收治的96例复杂肝内胆管结石术后患者护理中，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取平顶山市第一人民医院复杂肝内胆管结石术后患者96例（2018年5月—2020年5月），按照不同入院顺序分为两组，每组各48例。对照组男25例，女23例，年龄32～68岁，平均年龄（50.23?8.16）岁，手术方法：左侧肝叶切除12例；左右两侧肝叶切除8例；不规则肝胆切除术28例；联合组男24例，女24例，年龄30～70岁，平均年龄（51.10?9.33）岁，左侧肝叶切除15例；左右两侧肝叶切除10例；不规则肝胆切除术23例。两组一般资料（年龄、性别、手术方法）均衡可比（P＞0.05），本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准：（1）经影像学检查均确诊为复杂肝内胆管结石者；（2）具有良好认知读写能力者；（3）签署知情同意书者；（4）复杂肝内胆管结石史患者；（5）均无手术禁忌证者；（6）依从性良好，可长期坚持至护理结束者。1.2.2 排除标准（1）恶性肿瘤者；（2）存在严重感染性疾病；（3）患有精神障碍性疾病；（4）存在认知功能障碍者；（5）不能熟练使用智能手机者。

1.3 方法

两组根据病情予以相应的手术方法治疗。

1.3.1 对照组 采取常规护理，术后严密监测患者生命体征，告知患者及家属注意事项，遵医嘱严格用药，指导饮食、离床运动等，观察并发症发生情况，及时告知医生处理。患者出院后每月电话随访1次，了解其术后康复状况。

1.3.2 联合组 给予CNP模式及延伸护理服务。（1）CNP护理。①组建CNP护理组，由护士长为小组长，肝胆专科护士为成员，组内讨论制定个性化CNP护理方案（持续至术后7 d）。②术后1～3 d，关注患者体征变化，给予胃肠道护理，待肠鸣音恢复可进食少量温水，排气后进流食，依据患者实际病情尽早指导患者离床，防止压疮及下肢深静脉血栓。疼痛患者可给予适量镇痛药物缓解疼痛。鼓励患者树立康复信心，积极配合护士以快速康复。③术后4～7 d。严密监测患者并发症发生情况，若患者出现胸闷、气促等症状，可能为胸腔积液，使患者保持坐位，给氧，及时通知医生进行胸腔闭式引流。每日注意观察患者切口有无红肿、渗血，保持切口干燥、经常更换敷料，每天记录患者体温。做好引流管理工作，记录每日引出液体量、颜色等，检查患者有无腹膜刺激征，叮嘱患者及家属避免引流管挤压或扭曲。（2）延伸护理服务。出院时建立“健康生活微信群”，出院患者扫码加入，在群内发送出院须知，内容包括出院指导、院外注意事项、复查时间等，每日护士向群内发送健康教育知识，以肝内胆管结石危险因素、饮食运动指导、健康生活习惯养成等为主。患者有问题可随时群内提问，护士看到会及时解答。组织1次病友同伴交流会，提前一周电话联系类似疾病患者，预约参与时间，征得病友同意后定期举行，邀请肝胆专家及护理经验丰富护师讲解疾病知识和预后技能，同时邀请目前病情控制良好，心理状态保持较好的榜样同伴上台分享自我管理经验和心理调节方法。鼓励病友间私下加强交流，可相互帮助，共同对抗疾病。每周以视频电话形式随访患者1次，详细了解患者恢复情况，督促其提高自我管理意识，养成良好生活习惯。延伸护理持续至出院后1个月。

1.4 观察指标

（1）两组术后恢复时间比较，包括排气时间、下床活动时间、进食时间。（2）两组并发症发生率比较，包括胸腔积液、切口感染、胆漏。（3）采用自护能力测定量表（ESCA）评估两组干预前后自护能力，包括自我概念、自我护理责任感、自我护理技能、健康知识4项，43个条目，每个条目0～4分，总分172分，评分与自护能力呈正相关。（4）两组依从性比较，包括饮食、锻炼、用药、复查等，满分100分，0～60分为依从性差；61～70分为依

从性尚可；71～90分为依从性良好；90分以上为依从性优秀。统计两组依从性优良率。

1.5 质量控制

明确研究对象选例标准，严格按照标准选例；所有数据统计人员均于培训后参与数据统计及调查。研究前进行课题相关研究人员培训与考核，保证问题解答及处理一致性。问卷填写应由患者本人自行完成，若有不懂地方可解释，不给予任何引导性指导。对所有收集资料进行统一处理，双人录入、核实。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以均数?标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以例数和百分比（%）表示，采用χ2检验，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 术后恢复时间

联合组下床活动时间、排气时间、进食时间较对照组短（P＜0.05），见表1。

表1 术后恢复时间（±s） h

表1 术后恢复时间（±s） h

组别联合组（n=48）对照组（n=48）tP下床活动时间12.57?2.78 15.96?3.10 5.641＜0.001排气时间7.61?1.82 10.94?2.39 7.680＜0.001进食时间8.03?1.65 11.05?2.37 7.245＜0.001

2.2 并发症发生率

联合组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 并发症发生率 例（%）

2.3 自护能力

干预后联合组ESCA评分较对照组高（P＜0.05），见表3。

表3 自护能力（±s） 分

表3 自护能力（±s） 分

组别联合组（n=48）对照组（n=48）tP干预前104.67?9.66 106.38?10.01 0.852 0.397干预后153.62?12.83 137.15?10.69 6.833＜0.001

2.4 依从性

联合组依从性优良率高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 依从性 例（%）

3 讨论

随着人们生活环境及生活方式变化，目前肝胆结石发病人数逐年上升，部分复杂肝内胆管结石患者需行肝叶切除术治疗，对肝功能有一定损伤，影响患者日常饮食、生活习惯，因此对术后患者实施科学合理的护理干预十分必要［5-6］。

CNP护理模式是院内护理模式的其中一种，其强调有序性、规范性，使护士能按照精心制定的临床护理路径方案执行护理操作，有助于改善护理效果［7］。同时，为使复杂肝内胆管结石术后患者出院后也能接受连贯的专业护理服务，本研究选择延伸护理模式联合应用，从结果来看，联合组下床活动时间、排气时间及进食时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，干预后ESCA评分高于对照组，表明两种护理模式联合应用后，一方面使患者恢复时间缩短，并发症发生率降低；另一方面使患者出院后的自护能力明显改善。分析原因认为，院内实施CNP护理时依据复杂肝内胆管结石术后恢复特点制定临床护理路径，通过加强监护管理、鼓励患者积极配合治疗、给予严密的并发症防治措施等，可有效改善患者术后恢复效果，减少并发症发生，加快其康复速度。在患者出院后本研究将延伸护理与微信平台相结合，采用建立微信群形式与患者加强院后联系，护士通过在群内分享健康教育知识、解答患者问题、每周进行线上随访等，均能提高患者自护认知、自护意识及自护能力。薛继莲等［8］专家将CNP模式与延伸服务应用于结直肠癌患者化疗中后发现，患者住院费用降低，住院时间缩短，护理认可度提高。由此可见，CNP护理模式+延伸护理模式护理应用效果良好，临床可大力推广应用。

另外，本研究还有结果显示，联合组依从性优良率高于对照组，可见CNP护理模式联合延伸护理模式对杂肝内胆管结石术后患者依从性也有积极作用。在延伸护理中，护士通过微信群能对患者的日常自护情况进行监管，充分了解其遵医行为，同时，病友同伴的榜样激励作用也能使患者增加自护意识，对术后康复保持自信心，在加上护士每周的电话随访，均能对患者护理行为形成约束，从而提高其依从性。

综上所述，CNP模式与延伸护理服务结合后应用于复杂肝内胆管结石术后患者，不仅能促进患者术后恢复，减少并发症，还能提高患者院外自护能力。