早期康复锻炼联合免疫肠内营养支持对老年重症脑卒中患者神经功能的影响▲

严军

广水市第一人民医院，湖北省广水市 432700

重症脑卒中多发于老年人群，患者以不同程度的运动、感觉及意识障碍为主要临床表现。老年患者由于各器官功能减退，且多数合并多种基础疾病，因此颅内压升高、脑水肿等的发生风险较高，易发生严重并发症。神经功能障碍可导致脑卒中患者吞咽困难和胃肠功能紊乱，患者易出现营养不良和免疫功能下降，多重感染的发生风险增加，易出现不良结局[1-4]。老年重症脑卒中患者致残率高，运动功能恢复困难，早期康复锻炼至关重要。早期营养支持主要包括免疫肠内营养和常规肠内营养两种，前者改善患者营养状态和免疫功能的作用更为显著[5-7]。为探讨早期康复锻炼联合免疫肠内营养支持对老年重症脑卒中患者神经功能恢复的影响，本研究选取98例患者进行了干预观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月至2019年5月我院收治的老年重症脑卒中患者98例为研究对象。纳入标准：(1)符合《重症脑卒中诊断标准》[8]，经头颅CT、MRI检查确诊；(2)年龄≥60岁；(3)起病24 h内入院；(3)格拉斯哥昏迷指数(GCS)>7分。排除标准：(1)智力障碍或认知障碍；(2)合并严重心肝肾功能不全、血液病、严重感染、其他神经或肌肉骨骼疾病、骨关节疾病；(3)有重症脑卒中病史或肢体功能障碍。采用随机数字法将纳入研究的患者分为对照组和观察组，每组49例。对照组患者男25例、女24例；年龄61～76岁，平均(68.52±4.37)岁；病程1～7 d，平均(3.77±1.01)d；其中缺血性脑卒中31例、出血性脑卒中18例。观察组患者男26例、女23例；年龄62～77岁，平均(68.13±4.65)岁；病程1～8 d，平均(3.82±1.12)d；其中缺血性脑卒中30例、出血性脑卒中19例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 两组患者均给予脑卒中常规综合治疗，包括降低颅内压、减轻脑水肿，控制血压、血脂、血糖水平，纠正机体电解质、酸碱平衡紊乱等。对于具有静脉溶栓适应证的缺血性脑卒中患者，静脉滴注尿激酶进行溶栓治疗；对不具有静脉溶栓适应证的患者，脐周注射低分子肝素钙(4 000 U，2次/d)，静脉注射奥扎格雷钠(80 mg，1次/d)，口服阿司匹林肠溶片(100 mg，1次/d)治疗。对于出血性脑卒中患者，静脉注射20%甘露醇(125 mL，1次/d)，口服奥美拉唑(20 mg，3次/d)治疗；对于出血量较大患者，给予微创引流治疗。

1.2.2 早期康复锻炼 在患者生命体征稳定后，由专业康复医师依据患者病情安排康复锻炼，包括吞咽和发音训练、定时翻身和拍打胸廓、定时体位排痰，头颈部、躯干及四肢康复锻炼等，1次/d，5次/周。同时给予心理指导。

1.2.3 肠内营养支持 入院后给患者插入鼻肠管，依据哈里斯-本尼迪克特公式计算所需热量：男性=66.47+13.75×体重+5.0033×身高-6.775×年龄；女性=655.1+9.563×体重+1.850×身高-4.676×年龄。观察组患者给予肠内营养乳剂(TPF-T)(商品名：瑞能，华瑞制药有限公司)，经鼻肠管匀速灌注，第1天用量为500mL，以20 mL/h的速度匀速灌注。如果患者消化吸收良好(未出现腹胀、腹泻、反流等)，每日增加500 mL，直至全量。营养液温度38～40℃。对照组患者给予肠内营养混悬液[商品名：能全力，纽迪希亚制药(无锡)有限公司]，经鼻肠管灌注，用法用量同观察组。

1.3 观察指标

1.3.1 营养学及炎症指标 治疗前、第10天、第21天分别采集两组患者清晨空腹静脉血，采用全自动生化分析仪检测血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)和甘油三酯(TG)水平；采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-6(IL-6)水平。

1.3.2 日常生活活动能力及神经功能缺损程度 治疗前、出院8周后，采用改良Barthel(BI)量表评定两组患者的日常生活活动能力，得分越高表示其日常生活活动能力越好。采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估两组患者神经功能缺损程度：0～1分表示神经功能正常或接近正常，2～4分表示神经功能轻度缺损，5～20分表示神经功能中度缺损，20分以上表示神经功能重度缺损[8]。

1.3.3 不良反应 比较两组患者治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以x±s表示，对重复测量数据进行重复测量方差分析，干预前后的均数比较采用配对t检验，两组间均数的比较采用独立样本t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的营养学指标水平变化情况比较 两组患者的血清ALB、Hb和TG水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者的血清ALB、Hb和TG水平均随着干预时间的变化而变化，观察组患者的血清ALB、Hb和TG水平先下降后上升，对照组患者的血清ALB、Hb和TG水平呈逐渐下降的趋势；早期康复锻炼、肠内营养支持干预与干预时间之间存在交互效应(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的营养学指标水平变化情况比较 (n，x±s)

续表1

2.2 两组患者的血清炎症因子水平变化情况比较 两组患者的血清TNF-α、IL-2和IL-6水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者的血清TNF-α、IL-2和IL-6水平均着随干预时间的延长而逐渐下降；早期康复锻炼、肠内营养支持干预与干预时间之间存在交互效应(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的血清炎症因子水平变化情况比较 (pg/mL，n，x±s)

续表2

2.3 两组患者干预前后的BI、NIHSS评分比较 出院8周后，两组患者的BI评分均显著增高，NIHSS评分均显著降低；观察组患者的BI评分显著高于对照组，NIHSS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后的IB、NIHSS评分比较 (n，x±s)

2.4 两组患者的不良反应发生情况比较 干预过程中，观察组出现恶心呕吐2例、皮疹1例、转氨酶轻度升高2例，不良反应发生率为10.20%；对照组出现恶心呕吐4例、皮疹2例，不良反应发生率为12.24%，均未影响治疗。两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.102，P=0.749)。

3 讨 论

研究发现[9-10]，重症脑卒中患者营养不良是其神经功能缺损加重以及预后不良的独立危险因素，积极采取措施缓解患者的营养不良状态可调节其机体免疫功能，缓解负氮平衡，有利于修复受损脑组织，改善预后。免疫肠内营养支持是指在传统标准肠内营养支持的基础上为患者增加增强型营养成分或添加免疫调节剂以增强肠内营养支持的免疫效果[11-13]。

在本研究中，观察组患者采用的肠内营养乳剂(TPF-T)是营养成分较为完整的制剂，可为患者提供必需的热量和营养物质，具有高热量、富含维生素(A、C、E等)、高蛋白、高脂肪等特点，而且富含ω-3不饱和脂肪酸和免疫增强物质，可显著提高患者机体免疫功能；对照组患者所采用的是常规肠内营养支持制剂，仅能为患者提供基本的营养物质，无法改善患者高分解代谢的病理状况及免疫功能。通过检测分析发现，干预后观察组患者的血清ALB、Hb和TG水平先下降后上升，对照组患者的血清ALB、Hb和TG水平则逐渐下降，干预过程中观察组患者的血清ALB、Hb和TG水平均显著高于对照组，提示早期康复锻炼联合免疫肠内营养支持可更有效地改善重症脑卒中患者的营养状况，缓解机体高分解的病理状况，纠正低蛋白血症[5，14]。

炎症反应与脑卒中的发生发展关系密切，TNF-α是炎症反应的始动因子，可促进IL-2和IL-6等炎症因子的合成与分泌；炎症因子的高表达可激活内皮细胞，加速凝血和血管收缩，加重脑损伤，影响神经功能恢复，增加血栓形成的风险[15-16]。本研究结果显示，干预后两组患者的血清TNF-α、IL-2和IL-6水平均显著下降，观察组患者的水平显著低于对照组，提示早期康复锻炼联合免疫肠内营养支持可更有效地减轻患者的炎症反应，缓解患者病情。

脑卒中患者中枢运动系统障碍会导致其α、γ神经元的相互抑制及影响失衡，出现肌张力增高、痉挛，病理性痉挛致使患肢长时间处在功能位，从而加重病理性痉挛或导致废用、误用综合征的发生，进一步影响患者肢体功能恢复[17-18]。运动康复锻炼能改善脑卒中患者脑部血流，改善梗死灶周围脑细胞供血不足状态，减少“半暗带”细胞死亡；能促进脑卒中患者轴突生长、病灶周围组织及神经细胞修复，有利于大脑损伤区的功能重建[19]。早期康复锻炼还能减少老年重症脑卒中患者肺栓塞、压疮等并发症的发生，预防静脉血栓形成，减少肌肉及关节挛缩畸形等继发性运动功能障碍。本研究结果显示，出院8周后，两组患者的BI评分均显著增高，NIHSS评分均显著降低；观察组患者的BI评分显著高于对照组，NIHSS评分显著低于对照组，提示早期康复锻炼联合免疫肠内营养支持能在有效改善老年重症脑卒中患者营养状况，减轻炎症反应，增强机体免疫的基础上，促进患者神经功能的修复。