Foley尿管无法拔除的原因、处理及预防

程 庆，白志明

(中南大学湘雅医学院附属海口医院泌尿外科，海南海口 570208)

据统计，约有20%的临床患者使用Foley尿管[1-2]，部分患者的气囊系统失效，其气囊内水仅能抽出0.5 mL左右，气囊卡于膀胱颈或后尿道而无法拔出，多次尝试拔除易造成尿道损伤[3]。这种现象在临床上并非少见，近来在专业微信圈内也时有讨论。处理办法主要有剪除阀门[2]、向气囊内注入腐蚀性化学剂[4]、持续注水至气囊爆炸[5]、超声引导下经皮或经直肠穿刺气囊[6]、内镜手术直视下刺破气囊[7]、导丝疏通气囊管等[8]，近年还出现了徒手法疏通气囊管的方法[9]。本文将系统综述尿管无法拔除的形成原因，同时对各种处理方法的利弊进行系统地梳理和分析，并据此制定一个整体的处理策略。

1 Foley尿管无法拔除的原因

1.1 尿管结构阀门失效是Foley尿管无法拔除的可能原因之一[10]，文献未报道剪除阀门的有效性，包括欧洲泌尿外科护理协会(European Association of Urology Nurses,EAUN)在内，常推荐将气囊管头端减除作为初始处理方法[11]。但临床实践中我们观察到，将注射器连接阀门后回抽，抽吸可见阀门远端的气囊管膨大部变瘪，这时已越过阀门结构。因此剪除阀门的措施实际上并未见有效，并可能给后续的其他处理方法带来困难[12]。

进一步从尿管结构分析，气囊管堵塞是主要原因。但目前还没有研究能确切地观察到造成堵塞的颗粒，也无法准确判断可能的颗粒来源。多推测这些颗粒可能来自气囊水中的残渣或盐水形成的结晶[10,13]。但HUANG等[14]和HUI等[15]通过体外研究证实，盐水相较于蒸馏水而言，并没有增加尿管堵塞的几率。事实上，注入气囊的生理盐水浓度仅为体内条件下氯化钠饱和度的1/40，盐水本身形成结晶并不容易。

1.2 尿管材质同时，文献中几乎所有的尿管拔除困难都发生在乳胶尿管[15]。这可能有2个原因。首先，多个实验证实乳胶尿管对组织和细胞具有毒性[16]，这提示乳胶的化学性质相对活跃，可能促使气囊壁和其内的水互相作用，形成微粒。而硅胶相对稳定。另外，乳胶材质偏软[17]，特别是受男性尿道解剖结构的影响，气囊管受压后出现扭曲和变形，小的颗粒就有可能造成阻塞。文献中绝大多数病例均为男性，也辅证了这一点。而不恰当的护理可能促进这种情况的发生，比如没有将尿管体外部固定于腹壁，造成尿管的扭曲[11]；或者护理中不恰当地使用器械夹持尿管[2]。

由此，堵塞颗粒很可能是气囊内液体和乳胶囊壁之间相互作用形成的，尤其当气囊管被扭曲、变形后，堵塞就有可能出现。

与之相对应，硅胶尿管则有可能形成气囊袖套(deflation cuff)，也会导致尿管无法拔出[17]。袖套是指气囊内液体抽净后，被撑起、扩展的气囊不全回缩，所形成的一个皱褶，阻碍尿管拔除。其原因是硅胶的弹性较差，其气囊壁质地偏硬，厚度相对较大，所形成的皱褶因质地较硬，可以形成有力的阻挡，导致尿管无法拔除。而乳胶尿管，由于其弹性较好，气囊壁本身厚度较小。形成的皱褶体积较小，且由于弹性较好，不会形成有力的阻挡，也就不会导致尿管无法拔除。GONZALGO等[18]提出的处理方法是再往气囊中注入约0.5～1.0 mL的水，将该皱褶舒展、摊平，即可拔除尿管。或者采用被动抽水法，即将注射器插入阀门，由气囊内水被动流出，期间轻拉尿管，至气囊缩小并较为平顺时，即可顺利拔除。

2 Foley尿管无法拔除时的处理方法

在解决方法上，有2个方向的选择：破坏气囊和疏通气囊管。具体来说，主要有继续注水至气囊爆炸、药物溶解破坏气囊壁、有或无影像引导的刺破气囊、内镜直视下刺破气囊、以及导丝和手法疏通气囊管。这些操作各有利弊，DANESHMAND等[3]提出了处理的三原则：尿管整体取出、勿留碎片；尽量减少痛苦；以及尽可能便捷和有效。

2.1 破坏气囊将气囊打爆是一种不需要特殊设备的方法，但首先需确认气囊位于膀胱，而不是已经被牵拉到后尿道。其主要缺陷首先在于残留碎片。这种残留是无法凭借拔除的尿管气囊残余部是否完整来判断的，因为气囊已被极度撑大、变形。有文献认为需要12～15倍的液体，才能将气囊打爆[5]，此时很难再通过拼接破裂的气囊来确切判断有无碎片残留。而EICKENBERG等[10]通过体外实验，认为这种情况下碎片残留比率为100%。所以，以该法拔出尿管后，必须进行膀胱镜检。另外一个风险是爆炸可能对组织造成的损伤。在操作上要求先向膀胱注水200 mL左右，将膀胱部分充盈，以降低损伤。但是这个过程难以控制，无法有效避免组织损伤。

向气囊内注入乙醚、甲苯、矿物质油等液体以溶解气囊壁是一种化学破坏法[4]。这种方法主要有3个问题：首先还是碎片，文献报道，碎片残留比例为97%；其次是起效较慢，且有效率偏低，有时需要1 h才起效[10]；三是易发生化学性膀胱炎，所以操作后需进行膀胱冲洗，以降低膀胱炎的发生[19]。所以这种方法已几乎淘汰。

穿刺气囊是个常用的方法。穿刺路径可以选择经皮[20]、经直肠[21]、会阴[22]、女性患者还可以选择经阴道前壁[13]，使用超声或X线定位是更安全和有效的做法[6]。一则准确定位气囊位置，气囊可能位于膀胱或后尿道；二则可以避免周围组织损伤，尤其在特殊病例，比如有手术史者。该类方法有效性高，多能穿刺到气囊。不足在于该法相对费时、费力，需特殊设备及多科室协作，也需要患者更多的配合。并且，也有残留碎片的可能。当气囊内为30 mL蒸馏水时，出现碎片的概率在乳胶尿管中为8.3%，硅胶尿管为6%。随气囊增大，其比例也增高[23]。而国内曾绍文[24]报道的4例采用穿刺气囊处理Foley尿管无法拔除的患者，其中2例有碎片。CHRISP[23]和PATTERSON等[25]据此建议，穿刺气囊后再行软膀胱镜检。另外，EAUN指南不建议经前列腺进行穿刺，这可能会形成脓肿[11]。

内镜直视下刺破气囊有2种方式[7,26]，一是使用输尿管镜，从尿管旁滑行进入膀胱，再刺破气囊。另外一种使用膀胱镜，先在阴茎外将尿管分叉剪去，并在体外段系一线结，然后用膀胱镜将尿管整体推入膀胱内，刺破气囊后，使用线结拉出尿管。直视下刺破气囊可以同时检查膀胱情况，检查并处理可能形成的碎片。其缺陷在于过程复杂，需要特殊设备，时间明显延长，增加痛苦和花费。也有引起医患纠纷的风险，需要和患者做更多沟通。

2.2 疏通气囊管这是一种针对原因的方法，可以推移气囊管的堵塞颗粒。既往文献多使用超细导丝法[8,27]，操作上多选0.89 mm超滑导丝软头(直径相当于泌尿外科常用的0.035英寸斑马导丝，现时国内的尿管这个直径的导丝无法进入，需使用0.025英寸导丝)，置入气囊管内前后抽动，数分钟后，气囊水可逐渐流出。如果导丝抽动不够顺滑，可将尿管体外段剪短至距离尿道外口约4～5 cm处，以利于导丝穿行气囊管。也有使用导丝的硬头，穿过气囊管后再刺破气囊。但这有可能穿破到气囊管外，或穿至尿液引流管腔内[28]。这一方法无创，但成功率各家报道差异较大，有的报道在15例中13例成功，另外2例辅以注射器抽吸也可成功拔除[27]。而一项体外研究报道50例中仅6例成功消除气囊，2例气囊被刺破后爆炸[28]。这可能是由于部分尿管的气囊管内径较细、行程长，且各厂家之间的工艺存在差别，导丝有时无法到达气囊管最远端，以及气囊本身的弹性有差异所致。另外在非专业科室和基层医疗中心，导丝仍属于特殊设备，并非常备耗材，限制了其使用环境。当尿管管径较细时，比如在儿童患者中，这种方法成功率会更低。

本文作者创立了一种手法气囊管疏通技术(附视频在大家泌尿网可看)，并在11例男性患者中全部获得成功[9]。该法有3个要点，如图1所示：气囊管连接注射器并维持负压抽吸，这在操作上注意手的前3指握持针筒，后2指控制活塞(图1右手所示)。注意图中的注射器针筒前段已抽空(箭头A)，而气囊管膨大部被抽瘪(箭头B)，这是临床常见特征，提示阀门问题不是主因。适度牵拉尿管(蓝色箭头，注意环指和小指的夹持动作)，同时来回旋转尿管(绿色箭头，注意左手前3指的捻搓动作)。其原理如图2所示。尿管被旋转和牵拉后，产生各个角度和不同程度的扭曲和变形，作用于堵塞处的微粒(图中黑点)，使其移位。同时气囊和膀胱颈的相互对抗，使气囊内压增加，产生从内向外的水流(蓝箭头)，沿着气囊管从内侧冲击堵塞处的微粒；而注射器抽吸产生的负压则从堵塞处的外部产生外向的吸力(橙箭头)。这些作用的合力，使得堵塞的微粒被吸出、气囊管被疏通。该技术无需特殊设备和装置，易学且有效，适应于任何尿管及任何病患，可以由任何医务人员在任何医疗场所实施。

图1 手法疏通气囊的要点[9]

3 总体处理策略及预防

3.1 处理策略EAUN指南推荐剪去气囊导管阀门为初步处理，失败后则推荐超声引导下的穿刺为主要处理方法，内镜法作为备选。由于剪去阀门法成功率低，故穿刺法成为主要选择，其利弊已如前述。综合文献报道的各种方法，以及我们基于国内临床实际所进行的验证，我们提出了新的处理策略，原则是有效、微创、不残留碎片和简便，具体如图3所示。建议首先采用手法疏通气囊；如不成功，再剪去气囊阀门，使用0.025的超滑导丝软头，疏通气囊管。若仍无效，可选择超声引导下经皮穿刺，这是泌尿外科医生非常熟悉的路径。但因有遗留碎片风险，特别是大气囊，强烈建议在刺破后，行膀胱镜检，检查有无碎片。或者选择直视内镜下操作，刺破气囊，并进行镜检。输尿管镜和膀胱镜均可，具体方案可参照前述的方法。注水打破气囊和药物溶解气囊的方法应该被废弃。

3.2 预防EAUN指南未涉及预防，我们根据对堵塞成因的分析和临床实际，提出预防策略，有2个要点：一是对于留置乳胶尿管者，一律使用“新水”，即未经其他容器、注射器传递的水，以减少杂质堵塞气囊管的概率。已有研究得出结论盐水并不增加堵塞的几率，故“新水”使用盐水或蒸馏水均可。二是男性患者需依尿道解剖将尿管固定于腹壁，消除耻骨前弯、减少扭曲，并避免不当夹闭等损伤。