≤3 cm肾结石行输尿管软镜钬激光碎石术的疗效与安全性评估

张东兴，沈洪亮，刘文辉，丁 竹，邹盛磊，肖 荆，田 野

(首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科，北京 101199)

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，其中肾结石在泌尿系结石中可占到1/2以上[1]。肾结石可造成尿路梗阻、肾功能损害、泌尿系感染，同时还会增加泌尿系肿瘤患病风险，危害严重。临床对于肾结石始终秉持早发现、早治疗的原则。肾结石的治疗目的在于解除结石梗阻，输尿管软镜下钬激光碎石术(flexible ureteroscopic holmium lithotripsy，FURL)以其微创、有效、安全的优点成为近年来临床治疗肾结石的常用手段[2-3]。欧洲泌尿外科指南认为，对于直径超过1.5 cm的肾结石，FURL有可能降低结石清除率，不建议将FURL作为首选[4]。随着软镜技术的不断发展进步，FURL对直径≤2 cm肾结石的疗效逐步提高，但对于直径超过2 cm肾结石的疗效与安全性尚存争议。本文对行FURL的不同直径肾结石患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在明确FURL对不同直径肾结石患者的疗效及其安全性，进而指导术前决策。

1 资料与方法

1.1 患者筛选选取本院2019年2月至2020年2月收治的154例肾结石患者作为研究对象。纳入标准：①因血尿、腰腹疼痛或体检发现肾结石而住院治疗；②术前经影像学检查(B超或CT)确诊为单发性肾结石；③结石最大径≤3 cm；④明确无感染；⑤与患者充分沟通后，同意行一期手术治疗。排除标准：①伴有肝、肾、心、肺等重要脏器疾病者；②凝血功能异常或伴有出血性疾病者；③输尿管或尿道畸形/狭窄者；④复杂性结石者。

1.2 分组方法根据结石直径的不同，将154例患者分为两组：直径≤2 cm组92例，男性70例，女性22例，年龄35～65岁，平均(47.99±12.96)岁，其中行FURL者57例、经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephroscope lithotripsy，PCNL)35例，结石位置包括肾盂25例、上盏29例、中盏21例、下盏17例。2 cm<直径≤3 cm组62例，男50例，女12例，年龄38～68岁，平均(48.67±13.08)岁，其中行FURL 37例、PCNL 25例，结石位置包括肾盂19例、上盏19例、中盏13例、下盏11例。两组的基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法FURL：手术在气管插管全身麻醉下进行，患者取膀胱截石位，输尿管硬镜经尿道口置入直至到达膀胱。异物钳置入输尿管硬镜工作通道，拔除患侧留置的D-J管，置入斑马导丝，探查至肾盂，退出输尿管硬镜。输尿管输送鞘送达肾盂，退出内芯。置入输尿管软镜，检查肾盂、各盏情况，明确结石的位置、大小、数目后退出导丝。置入钬激光光纤(功率0.8～2.0 J)，调整位置，使其前端超出输尿管软镜1 cm并与结石表面接触，开启碎石，确保残石直径不超过3 mm，完成后退出光纤。置入套石网篮，套取大块的结石。术中，使用等渗盐水持续冲洗，以确保术野清晰，术毕前检查是否有结石残留，明确无出血后撤出软镜、输尿管输送鞘并留置双J管。

PCNL：麻醉方法与FURL相同，先取膀胱截石位，插入输尿管导管，体位调整为俯卧位，垫高腹部，经输尿管导管注入生理盐水。超声定位后引导穿刺，穿刺针到达肾盏，按照标记做长度约5 mm的切口，经切口对穿刺通道进行扩张，然后依次置入Pee-laway鞘、钬激光光纤。调整光纤位置及参数后，开启碎石，碎石后使用套石篮取石。术后常规留置双J管1～2周。

1.4 观察指标①术后2周进行复查，然后记录患者结石清除的情况。结石残屑≤3 mm，且无输尿管梗阻和肾积水发生判定为结石清除，否则判定为结石残留。②记录各组的围术期相关情况，包括手术时间、术中失血量、住院时间等。其中失血量评估采用称重法。③术前及术后2周，分别采集患者的空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法测定肾功能指标，包括血肌酐、尿素氮。④比较各组术后的并发症发生情况，包括发热、出血、感染、急性肾功能不全、输尿管穿孔等。

2 结 果

2.1 患者围术期相关情况各组中行FURL患者的手术时间、住院时间均比行PCNL者更短，术中失血量均比行PCNL者更少(P<0.05)。与2 cm<直径≤3 cm组相比，直径≤2 cm组行FURL者的手术时间更短(P<0.05，表1)。

2.2 手术效果直径≤2 cm组中，行FURL者的结石清除率为94.74%(54/57)，行PCNL者的结石清除率为94.29%(33/35)，二者对比差异无统计学意义(χ2=0.020，P=0.888)。2 cm<直径≤3 cm组中，行FURL者的结石清除率为83.78%(31/37)，行PCNL者的结石清除率为92.00%(23/25)，二者对比差异无统计学意义(χ2=0.081，P=0.776)。与直径≤2 cm组相比，2 cm<直径≤3 cm组中行FURL者的结石清除率更低(94.74%vs.83.78%，χ2=6.265，P=0.012)，而行PCNL者的结石清除率接近(94.29%vs.92.00%，χ2=0.411，P=0.522)。

2.3 肾功能指标直径≤2 cm组和2 cm<直径≤3 cm组行不同手术治疗患者手术前后的血肌酐水平均无明显变化(P>0.05)。与术前相比，各组术后的尿素氮值均明显降低(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表1 两组患者围术期相关资料比较

表2 手术前后两组患者的肾功能指标比较

2.4 并发症发生情况直径≤2 cm组中，行FURL者术后共有3例发生并发症(腰痛、发热、出血各1例)，总发生率为5.26%，行PCNL者术后共有5例发生并发症(腰痛、发热、感染、出血、急性肾功能不全各1例)，总发生率为14.29%，行FURL者的并发症总发生率明显低于行PCNL者(χ2=4.663，P=0.031)。2 cm<直径≤3 cm组中，行FURL者术后共有5例发生并发症(腰痛、感染、出血各1例，发热2例)，总发生率13.51%，行PCNL者术后共3例发生并发症(腰痛、发热、出血各1例)，总发生率为12.00%，二者相比差异无统计学意义(χ2=0.102，P=0.749)。2 cm<直径≤3 cm组中行FURL者的术后并发症总发生率高于直径≤2 cm组同类患者(χ2=4.002，P=0.045)，两组行PCNL者的术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.230，P=0.632)。

3 讨 论

随着微创技术的发展，体外冲击波碎石术、PCNL、FURL等微创碎石技术在临床上的应用越来越多，微创碎石技术已经逐渐取代了创伤大、并发症多的开放性外科手术[5]。

PCNL主要通过建立皮肤到肾集合系统的手术通道，经肾盂、输尿管上端或肾盏置入内镜，再采用激光、超声等技术击碎结石，在肾镜下完成碎石、取石等一系列过程[6]。PCNL的适用范围较广，碎石疗效确切，但同时也存在操作复杂、易损伤肾实质等缺陷。FURL所使用输尿管软镜利用人体的自然腔道达到病灶，手术近乎无创，且转动角度大，基本上可以覆盖所有肾盏，可在直视下清晰地观察肾盂各部位情况，其具有操作简单、创伤小、并发症少等优点[7]。相比ESWL，FURL的结石完全清除率更高，再治疗率更低。对于直径不超过2 cm的肾结石，FURL一直被认为是首选的治疗手段，而对于直径超过2 cm的肾结石，多数学者都推荐选用PCNL[8]。但是，近年来也有学者提出，随着术者手术经验的不断积累，FURL处理2 cm<直径≤3 cm肾结石可获得与PCNL同等的疗效。

本次研究结果显示，对于直径≤2 cm的肾结石，行PCNL和FURL的结石清除率均能达到94%以上，而对于2 cm<直径≤3 cm的肾结石，FURL的结石清除率有所降低，略低于PCNL。这一结果与张喜荣等[9]报道结论相符，证实了对于直径≤3 cm的肾结石，FURL和PCNL具有同等的结石清除效果。该结果表明FURL不仅适用于直径≤2 cm的肾结石，对2 cm<直径≤3 cm的肾结石也有一定的清除效果。但FURL对2 cm<直径≤3 cm的肾结石的清除效果不及直径≤2 cm的肾结石。这可能是因为输尿管软镜受到肾内灌注高压，碎石激光能量等限制，对于直径稍大的肾结石，术后可能发生排石不完全，从而影响结石清除效果。

本研究还显示，FURL的手术时间、住院时间明显比PCNL更短，术中失血量更少。这与相关文献报道结论相符，表明随着泌尿外科手术医师临床经验的不断累积，以及输尿管软镜操作技术的不断提升、镜体直径不断减小、灵活度不断增加，FURL对于3 cm以内的肾结石，在手术时间、术中出血量和术后恢复方面仍比PCNL更具优势[10-11]。

在肾功能指标方面，本研究显示各组手术前后的血肌酐水平均未发生明显变化。这与同类文献报道[12]相符，这是因为对于单发肾结石而言，在未合并其他影响肾功能疾病的情况下，即便采用不同的手术方式，由于对侧肾功能正常，所以术后的血肌酐并不会产生明显变化。本研究还显示，对于直径≤2 cm的肾结石，FURL术后的并发症总发生率要比PCNL术后更低。这与刘小勇等[13]的报道结论一致，该结果证实了FURL治疗直径≤2 cm的肾结石在微创方面比PCNL更有优势，这是因为FURL采用人体自然腔道进入肾脏，避免了对肾实质、肾盂黏膜的损伤，所以出血、感染风险更小。PCNL术中的穿刺、扩张均为创伤性操作，较易对肾实质、肋间血管造成损伤，从而引起出血。另一方面，PCNL在搜寻残留结石时，工作鞘摆动角度通常较大，该过程容易损伤到叶间血管，引起肾盏颈撕裂[14]。但是，FURL治疗2 cm<直径≤3 cm肾结石的并发症发生率要比≤2 cm的肾结石更高，而PCNL治疗不同直径肾结石的术后并发症发生率接近。说明FURL对2 cm<直径≤3 cm肾结石的安全性不及≤2 cm肾结石。相比≤2 cm肾结石，2 cm<直径≤3 cm肾结石行FURL的手术时间更长，可能是因为FURL中钬激光击碎较大结石通常需要更长时间，且术中需要多次使用套石篮，从而使手术时间延长[15]。

综上所述，本研究结果表明FURL对直径≤3 cm的肾结石有一定效果，尤其是直径≤2 cm的肾结石，其手术用时更短，且有较高的安全性。但是FURL对2 cm<直径≤3 cm的大结石疗效不及≤2 cm的小结石，且会在一定程度上增加并发症风险，FURL用于治疗3 cm以下肾结石虽有一定的可行性，但考虑到输尿管软镜对输尿管条件要求比较高，存在狭窄，扭曲等患者还需要术前置管扩张，并且不同结石成分，结石负荷、术者手术经验等也会在一定程度上影响碎石效果和手术时间。而PCNL在3 cm结石的治疗上可以快速有效地碎石取石，结石清除效果好，所以临床对于2 cm<直径≤3 cm肾结石仍应优先考虑PCNL。