PSDM模型下的胃癌根治术探索与思考

罗满华 孔刚 黎飞 邓能挥

【摘要】目前国内进展期胃癌手术仍以D2根治切除为标准。但无论D2清扫、D2+扩大清扫，或者完整网膜囊切除等做法均无法明显降低胃癌术后的高复发率。不少患者行D1与D2手术，预后也无差异。基于全结肠系膜切除（xomplete.mesocolic. excision，CME）理念在结肠癌手术上取得的良好效果，越来越多的学者开始讨论是否CME理念可以应用于胃癌手术？胃的腹侧和背侧系膜该如何分类并完整切除？胃背侧系膜近侧段（proximal.segment.of.the.dorsal.mesogastrium，PSDM）模型由国内龚建平教授率先提出，认为PSDM模型下，在系膜与系膜床之间走行可保证系膜的完整剥离，并尽可能实现精细化，无血化手术，减少术中游离癌细胞腹腔种植的可能。术中不仅仅强调层面操作，更加强调的是对背侧系膜近侧段的理解及系膜完整的保护。虽然PSDM模型尚未在国内广泛推广，尚有待大量的临床与基础研究深入探讨，但随着“癌泄露”及“第五转移”概念逐渐被学界关注与接受，PSDM模型作为一个全新的手术理念近年在国内得到逐步实践及推广。或许假以时日，该模型将为现代胃癌手术发展史写下浓墨重彩的一笔。

【关键词】胃癌；胃背侧系膜近侧段；膜解剖；完整系膜切除术

【中图分类号】R735.2.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）14-0181-03

近年来，在高分辨率显示屏，3D腹腔镜等先进硬件设施的推动作用下，腹部外科取得迅猛发展。随着手术经验的不断积累，外科医生对腹腔脏器周围解剖尤其是“膜（Membrane）”的結构有了更进一步的辨别及认识。“膜解剖”理论自诞生以来，引起学界广泛的讨论。系膜间隙精细化游离注重器官功能保护等方面也越来越得到大家的重视。如何将“膜解剖”理论系统化应用于临床，如何尽可能实现精细化、无血化手术，如何提高胃肠道肿瘤手术的安全性和肿瘤根治的彻底性，是胃肠外科同道们研究的热点，也是面临的难点。

胚胎学来说，从胚胎发育的第5周开始，前肠的腹侧系膜和背侧系膜逐渐向中线靠拢，随着时间的推移，系膜内的器官逐渐发育，并开始复杂的旋转、融合、延伸[1-2]。系膜内的背侧胰腺和脾向左的大幅移动，胃沿着纵轴顺时针旋转，由原本根部位于腹腔干的“页状结构”形成一个由腹腔干多个分支供应的立体结构。腹膜和腹膜下筋膜将腹腔空腔脏器包绕并固定于后腹壁，这里的腹膜和腹膜下筋膜构成包绕腹腔脏器及其血供的“信封”状结构。

1994年篠原尚[3] 从胚胎学角度对腹腔脏器系膜形成及对腹腔脏器的手术操作筋膜间隙进一步说明，以手术图画的方式描述腹膜、腹膜下筋膜、融合筋膜术中“膜解剖”情况，提出胃肠外科手术要点是进行准确的筋膜层面分离。德国Hohenberger 教授[4]提出的“全结肠系膜切除术”（complete mesocolic excision，CME）的理念。通过对结肠肿瘤实行完整系膜切除手术，将结肠癌局部5年复发率从1978年至1984年的6.5%降低到1995年至2002年的3.6%。在同一时期，肿瘤相关的5年生存率从82.1%上升到89.1%。由此提出沿着结肠胚胎发育过程中形成的疏松无血管间隙进行解剖，保证结肠系膜的完整切除可改善肿瘤患者的预后。Kim[5]等研究发现，肿瘤的复发与离散癌结节的系膜残留高度相关，潜在存在于胃系膜内的离散癌结节可能是导致胃癌术后广泛腹膜转移、预后差的重要因素。国内龚建平[6-9]于2013年提出“第五转移”假说，基于行D3根治术后T2N0M0 和T3N0M0期胃癌仍有20%～30%的高复发率的疑问，针对80例胃癌手术标本进行了连续的大切片病理学检测，按每1 cm做1张大切片取材，结果发现，进展期胃癌系膜内独立于淋巴结之外癌细胞转移的阳性率为20%。提出除直接侵犯、淋巴转移、血运转移、种植转移外，还存在“第五转移”。由于癌细胞潜行于系膜内，系膜结构的破坏导致肿瘤细胞“泄漏”至创面，就是所谓的“癌泄漏”。故而倡导胃癌根治手术需在膜解剖的理念指导下行D2+CME切除术。如今，进展期结肠癌手术的安全性和肿瘤根治的彻底性，有赖于对系膜的完整切除及周围淋巴结彻底清扫已逐渐成为业内共识。但如何降低进展期胃癌的局部复发率，并提高5年无瘤生存率仍需业界有所突破。胃癌的CME+D2手术或许是一个新的方向。

1？膜解剖理念指导下的胃癌（CME+D2）根治手术

1.1.胃背侧系膜近侧段模型（PSDM模型）

传统内脏筋膜在广义上包括腹腔中各种融合筋膜，韧带及血管鞘结缔组织内。胃的筋膜分腹侧系膜及背侧系膜。传统的网膜囊模型将胃背侧系膜分为胃背侧系膜前层与胃背侧系膜后层。胃背侧系膜后层包括相融合的横结肠系膜前叶、胃胰皱襞、肝胰皱襞、胰腺前筋膜、脾肾韧带。胃背侧系膜前层即广义大网膜囊，包括胃结肠韧带、横结肠网膜带、脾胃韧带、胃膈韧带、大网膜延长部。包括淋巴结，淋巴管在内的整个淋巴系统均位于系膜内与血管伴行，连同系膜的整块切除就是传统胃癌根治手术理念下的“网膜囊”模型。

而胃背侧系膜近侧段（proximal segment of the dorsal mesogastrium，PSDM）模型的建立有别于网膜囊模型，由膜解剖国内倡导者华中科技大学同济医院龚建平[10]率先提出，并倡导广义的胃背侧系膜概念，即包绕着包绕部-胃、及悬挂点-后腹壁血管（腹腔干及其分支），连接部-包括浆膜及筋膜的悬挂于后腹壁的信封样结构。胃背侧系膜近侧段模型包括胃短系膜、胃后系膜、胃网膜左系膜、胃左系膜、胃网膜右系膜、胃右系膜。对应的血管分别是：胃短血管、胃后动脉、胃网膜左动脉、胃左动脉、胃网膜右动脉、胃右动脉。提出网膜囊由于不具备包绕部、悬挂点、连接部这三大要素，不符合系膜的定义。故而网膜囊的切除在胃癌根治术中并不做特别要求。将胃癌根治术解释为PSDM模型下以胃为起点、PSDM为边界、D2为止点的单一手术。

1.2. PSDM模型边界及间隙定位

在膜解剖理念下的胃癌D2+CME手术实践中，最重要的是如何寻找正确的胃系膜间隙，但是PSDM模型针对游离间隙并没有作出命名，国内相关研究对膜解剖层面的解释较为混乱。在组织学上，PSDM模型认为各系膜由表面覆盖者由间皮细胞构成的浆膜及其下为含结缔组织的筋膜组成。如果将系膜表面的筋膜命名为器官固有筋膜，要保证胃系膜的完整性，胃系膜固有筋膜后方间隙应该是理想的分离间隙，并应在胃系膜和系膜床确切的移行处离断血管。

胃癌D2+CME手术分离边界[11]：右侧界为横结肠系膜后叶（与胃网膜右系膜融合）前方间隙，肝十二指肠韧带右侧缘。右后界为腹腔干右侧胰腺上缘Gerota筋膜及门静脉前方，向上延续至肝门，正下缘为胰腺上缘固有筋膜前方，左后界为腹腔干左侧为胰腺上缘Gerota筋膜前方向左侧延续至脾门，上界为左右膈肌脚交汇处上缘。

1.3. PSDM模型实践个人体会

在PSDM模型实践中，与传统做法的依靠胃体部的悬吊，牵拉胃胰襞来优先处理胃左系膜并清扫第7、8、9组淋巴结的入路相比，笔者团队的经验是系膜切除导向为胃网膜右系膜-胃右系膜-胃左系膜-胃后系膜-胃网膜左系膜-胃短系膜更有优势（对应的胃背侧淋巴结清扫顺序为6-5-12-8、7、9、11p-11d-10）。优先处理胃网膜右系膜，清扫第6组淋巴结后，先行切断十二指肠球部将患者调整偏左侧卧位，依据正确系膜间隙，翻页状从右侧往左侧将胃系膜连同周围淋巴结彻底清扫。

胃网膜右系膜。沿胃后壁，切开横结肠系膜前叶与胃远端背侧粘连，由胰腺向橫结肠远侧纵向切开横结肠系膜前叶，紧贴胃网膜右系膜，保持浆膜的光滑，适当的钝性轻柔的上下“划水”动作可清楚的看到“天使的发丝”结构。结肠中静脉位置相对恒定，是判断横结肠系膜后叶的重要解剖标志。

胃右系膜。胃右系膜的系膜“信封”出口位于胃右动脉，而胃右动脉的损伤是胃癌根治术中的常见一个出血点，部分术者损伤肝固有动脉，副肝动脉多数因胃右动脉位置判断不准确引起。可沿胰头固有筋膜前方寻获胃十二指肠动脉后，将该动脉与胃后壁粘连游离，推向背侧，沿动脉鞘表面向上方游离至肝固有动脉分叉处，判断胃右动脉发出位置再转向胃前侧。如判断困难，可沿胰腺固有筋膜前方游离十二指肠球部，切开小网膜囊后先行横断十二指肠。

胃左系膜及胃后系膜。胃左及胃后系膜的切除伴随着第7、8a、9、11、12a组淋巴结的清扫。但当第8a与8p组，第12a与12p淋巴结呈融合状时，更需要重视淋巴管道的延续性，膜剖理念下的层面操作极为重要。此时，胰腺颈部上后方的Gerota筋膜是重要切入点。沿胰腺固有筋膜前方游离，寻找胰腺上缘、门静脉和肝总动脉形成的三角，门静脉左侧，肝总动脉后方切开即为正确间隙。沿肝胰皱襞右侧切开，并向左侧牵拉，可暴露上腔静脉，沿门静脉汇入上腔静脉表面内外侧汇合操作，可清扫门静脉前方第12p淋巴结。悬吊肝总动脉，沿胰体及胰颈上后方Gerota筋膜游离才能保证彻底的第8组淋巴结清扫。紧张胃左系膜，腹腔干发出胃左动脉处根部切断即可沿胰体后方的Gerota筋膜前方向上方游离至膈肌脚。清扫第11组淋巴结时沿脾动脉向左侧游离，沿Gerota筋膜前方及胰腺固有筋膜前方走行可避免胰腺背部血管出血，从而正确的辨认胃后动静脉所在的胃后系膜。

胃网膜左系膜及胃短系膜。胃网膜左系膜根部位于胰尾，胃短系膜根部为脾动脉末段或其分支，其系膜床均为狭窄的带状结构，而在胰腺尾部，如在胰腺下缘便切开胃胰皱襞爬坡进入胰尾固有筋膜前方，则能更好的暴露脾门血管，更好的辨认胃网膜左血管与脾下级血管。向上方游离进而更好的分辨脾动脉及其支配脾上极属支，对胃短系膜的完整性保护会有更好的效果。

2？讨论

目前国内胃癌手术仍以血管为导向居多，并未强调系膜的完整性及防止“癌泄露”的重要性。而PSDM模型下的胃癌CME+D2根治手术操作大部分在系膜与系膜、系膜与脏器之间的融合疏松间隙走行，且胃背侧系膜近侧段的切除即包含了胰腺上区大部分淋巴结的清扫，在控制术中出血，防止“癌泄漏”，阻止“第五转移”等方面具有得天独厚的优势。

PSDM模型下的6大系膜由于有胃周动脉指引，保证系膜完整并根部处理并不困难。但由于胃背侧系膜的连续性，系膜与系膜周围组织其实难以确切分界，目前仍有不少困惑之处，比如胃右系膜与肝胃韧带后层（小网膜囊后壁）分界？又如胃左系膜的右侧边界如何定义？国内毕然等[12]指出，胃左系膜范围为胃后动脉、脾动脉起始段与胃左动脉为边界的胃胰皱襞及继续向右延续的肝胰皱襞。这实际上这已经泛化了系膜边界。肝胰皱襞是由腹侧系膜和背侧系膜融合而成，包绕肝固有动脉等管道，不应认定在胃左系膜内，或许胃左系膜右侧界定位于门静脉前方更加准确。实际上，肝胰皱襞的切除是以血管为导向的D2淋巴结清扫，并不是完全膜解剖理念下的系膜切除。其肝胰皱襞近侧的胃右系膜，是与胃左系膜相融合的，胃右系膜也不应仅仅认定为肝胃韧带的小网膜前层。

国内王黔等[13]认为，胃网膜右系膜清扫已包含 No.6 和No.14v 淋巴结的清扫。实际上以动脉为导向，“信封”出口-胃网膜右系膜的根部于胰腺上缘，最多延伸至 helen干已经截止，是否清扫14V淋巴结清扫和患者肿瘤的部位及术前影像学评估有关，按日本第15 版《胃癌处理规约》解释，应依据第6组淋巴结情况决定。

关于系膜间隙的认识目前仍有不同理解。胃后系膜操作区来讲，国内有学者提出胰腺胃后系膜区域的分离-Toldt筋膜与后方Gerota筋膜之间的疏松间隙是正确的分离层面。在胰腺下方区域，Toldt筋膜实际上是没有浆膜结构的，不规则、厚薄不均的几层疏松的结缔组织。在胰腺上方区域，Gerota筋膜向胰腺后方移行组成胃左系膜及胃后系膜的系膜床，而Toldt筋膜在胰腺至膈下区域是否存在存在极大疑问。与其说Toldt筋膜与后方Gerota筋膜之间的疏松间隙游离，不如说就是Gerota筋膜前方的游离。

总体来说，PSDM模型下以胃为起点、PSDM为边界、D2为止点的单一手术确实将胃癌手术变得易于理解，也便于操作。但目前仍缺乏系统的论述，“PSDM边界如何准确定义？”“间隙导向与血管导向如何更好结合”等问题尚需进一步探索，单一的PSDM模型也不能完全解决系膜外淋巴结的清扫问题，其肿瘤根治的彻底性仍然有待大样本、多中心、前瞻性研究进一步验证。但PSDM模型给我们指引了一个新方向，或许假以时日，将为现代胃癌手术发展史写下浓墨重彩的一笔。

参考文献

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