中医外治法治疗癌性疼痛的临床研究

王院春 羊璞 惠建荣 王希胜

摘要 癌性疼痛（简称“癌痛”）是中晚期癌症患者最常见的症状之一，目前治疗以WHO的“三阶梯”镇痛原则为指导，结合各类“癌痛实践指南”为主体，但这些方案存在局部疼痛控制不佳、药物不良反应等诸多问题。中医外治法历史悠久，理论体系完善，治疗方法多样，作用显著，开展了大量研究，取得了很好疗效。对此，查阅整理近5年中医外治法治疗癌痛的相关文献进行综述，归纳总结癌痛的病因病机及癌痛近年来最常用的中医外治方法，提出中医外治法还存在的一些不足之处以及相关完善方案，为日后中医外治法治疗癌痛的研究提供参考。

关键词 中医药;外治法;癌症;癌性疼痛;“三阶梯”镇痛原则;临床研究;不良反应;综述

Abstract Cancer pain is one of the most common symptoms of patients with advanced cancer.Currently，the treatment is guided by WHO′s “three-step” analgesia principle and combined with various “cancer pain practice guidelines” as the subject，but these schemes have many problems such as poor local pain control and adverse drug reactions etc.TCM has a long history of external treatment，a complete theoretical system，a variety of therapeutic methods and remarkable effects.Many scholars have carried out a lot of research and achieved good curative effects.The external treatment of traditional Chinese medicine treatment of pain in recent five years related literature were reviewed，and we summarized the etiology and pathogenesis of pain and pain in recent years，and the most commonly used Chinese medicine external treatment methods.We put forward the traditional Chinese medicine external treatment also exists some disadvantages and relevant perfect solution，providing reference for future research on the treatment of cancer pain with external Chinese medicine.

Keywords Traditional Chinese medicine; External treatment; Cancer; Cancer pain; “Three steps” analgesia principle; Clinical research; Adverse reactions; Review

中图分类号：R242;R730文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.14.026

统计显示，癌症患者疼痛的发生率为40%～70%[1]，癌症治疗的进步延长了患者的生存时间，癌性疼痛（简称“癌痛”）困扰患者的时间也得到延长，并变得越来越普遍[2]。疼痛是影响癌症患者生命质量的主要因素，尽管各种癌痛管理指南不断出现，仍有50%的患者没有得到足够的疼痛缓解[3]，仍有45%的晚期患者会经历中度到重度的疼痛[4]，并且癌痛发生率在过去40年中并未降低[5]。研究表明在我国癌痛的发生率及未接受规范化镇痛治疗的比值较国际水平更高[6]。癌痛患者的不断增加促使人们对缓解癌痛的临床专业知识的需要。中医外治法作为辅助镇痛疗法之一，可以避免阿片类镇痛药物带来的消化道、自主神经功能紊乱等不良反应，是一种不良反应小、使用方便、安全绿色的治疗方法。

1 癌痛的病因病机

现代中医仍将癌痛归于“痛症”的范畴，其病因病機亦不离“不通则痛”及“不荣则痛”的基本范畴。早在2008年，吴勉华教授就曾发文认为癌性疼痛的病因主要包括六淫邪毒、七情内伤、饮食失调与正气亏虚，指出癌毒内郁、痰瘀互结、经络壅塞是癌性疼痛的基本病机[7]。近年专家共识亦指出“不通则痛”和“不荣则痛”是疼痛的基本病机[8]，其特点在于虚实夹杂，“虚”责之于正气损伤、阳气亏虚、阴血不足;“实”为气滞、血瘀、痰结、毒聚、寒凝等。有学者通过数据挖掘方法对癌痛证治规律进行研究[9]，发现癌痛病机有虚有实，大多虚实夹杂，相对较为复杂。因虚致病者，有气虚、血虚、阴虚、阳虚;因实致病者，有血瘀、气滞、痰、毒、寒凝、湿、热为主，兼见浊、燥;实际临证中大多虚实互见。其病位多在经络、肾、脾，可涉及肝、肺、胆、胃，尤其与肝关系密切，常伴肝郁，以虚为本，血瘀、气滞、痰、毒等为标。还有学者在研究中医外治法时注重区分全身与局部病机的不同，指出癌痛全身以“不荣则痛”为主，局部则以“不通则痛”为主，其中局部“不通”的关键是寒凝、血瘀、痰结[10]。总体而言，近年在癌痛病因病机的认识上仍坚持虚实两端，出现注重区分整体与局部的趋势。

2 癌痛的中医外治法

中医外治法历史悠久，《理瀹骈文》记载：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳，医理药性无二。”现代专家提出晚期癌痛患者正气已虚，脾胃虚弱，内服药物可能不易吸收，外治法作用于皮肤，经络，腧穴，使药物直达局部病所，同样具有发挥药效，缓解病痛的作用[11]。现将近年中医外治癌痛领域的进展综述如下。

2.1 外敷药物治疗 外敷法是指将药膏，或是将药末用清水、酒、醋、蜂蜜等作为调和剂涂抹于患处的一种治疗方法。王院春等[12]观察乌香痛消膏联合阿片类药物治疗中重度癌性疼痛患者的临床疗效，对照组和观察组各60例，对照组予以安慰剂联合阿片类药物治疗，观察组给予乌香痛消膏联合阿片类药物治疗，结果表明观察组可以明显缓解疼痛程度，延长镇痛时间，减少爆发痛次数，从而减少阿片类药物的使用剂量，减轻不良反应，继而提高了患者的生命质量与镇痛效果。马继恒等[13]用龙竭散（血竭、乳香、没药、三七、青黛、冰片、天龙）治疗消化道恶性肿瘤癌性疼痛54例，相较于对照组单纯使用规范化癌痛治疗方案，观察组在加用龙竭散后，能减少止痛药的使用，减轻了患者便秘、恶心呕吐的发生率，改善了患者生命质量，并对肿瘤的生长有一定的抑制作用。张红和雷婉丽[14]观察中药超微饮片外敷方（由乳香、没药、冰片、徐长卿、蜈蚣、全蝎等）治疗多种癌症所致癌性疼痛56例，一个疗程后，观察组总有效率为96.43%，对照组总有效率为83.33%。陈宏等[15]用丁香骨痛方外敷联合阿片类药物治疗骨转移癌痛阴证80例，其中观察组和安慰剂对照组各40例，观察组和安慰剂对照组比较而言，减轻了患者的疼痛程度，降低了血浆内皮素-1（ET-1）的水平，缓解了阿片类药物引起的便秘症状。崔广煜[16]用中药组方（由白花蛇舌草，夏枯草，丹参等中药组成）外敷治疗肝癌疼痛患者49例，结论得出观察组总有效率及满意度高于对照组患者。

2.2 中药熏蒸 中药熏洗是用中药煎煮后，先利用蒸气熏蒸，再用药液淋洗、浸浴全身或局部患处的一种治疗疾病的方法[17]，以诸药协同来达到改善局部气血不通而止痛的效果。邓娜等[18]将60例晚期癌症患者随机分为2组，观察组中药熏蒸治疗加西药镇痛剂观察组30例，对照组西药镇痛组30例，1个疗程14 d后观察各组的镇痛效果，疼痛药物使用剂量及患者生命质量情况。结果显示，观察组止痛效果总有效率为95%，高于对照组的82%，镇痛剂的每天平均用量观察组低于对照组，且生命质量评分观察组高于对照组。李蒂文等[19]通过观察温经通络方熏蒸治疗41例癌性疼痛伴焦虑抑郁患者的临床疗效及安全性，将制草乌、制川乌、海风藤、络石藤、细辛、肉桂水煎150 mL，以1∶3的比例加入450 mL的水，放入中药熏蒸机，熏蒸机喷头以45°角指向局部疼痛最明显处，治疗14 d后，疼痛视觉模拟评分（VAS）、抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）评分与治疗前比较明显下降，说明温经通络方熏蒸治疗能有效改善患者的疼痛、焦虑抑郁状态，不良反应少。

2.3 中药离子导入 中药离子导入是通过直流电将中药离子经皮肤或黏膜引入病变部位从而发挥作用的外治方法，是一种古老的“经皮给药”治疗方式，近年来中药离子导入作为一种改良的经皮给药治疗手段在临床用于治疗癌性疼痛不断得到广泛的应用[20]。莫港英等[21]选取80例中重度癌痛患者进行癌痛规范化治疗联合超声药物离子导入，将其随机分为观察组和对照组，中重度癌痛患者服用盐酸羟考酮缓释片，爆发痛时用吗啡注射液皮下注射，观察组在此基础上增加中药离子导入治疗，研究显示癌痛患者采用口服盐酸羟考酮缓释片等癌痛规范化治疗联合中药离子导入治疗能够有效缓解患者疼痛症状，提高患者生命质量。彭婷婷[22]将58例癌痛患者随机分为2组，对照组采用WHO“三阶梯”止痛原则给药，根据患者疼痛程度给予相应的止痛药，观察组是在对照组治疗的基础上，加用定向穴位透药疗法进行治疗，采用身痛逐瘀汤复方颗粒加生理盐水40 mL注入理疗用电极片于双侧足三里穴进行透皮给药，研究发现观察组控制癌痛的有效率明显高于对照组，止痛维持时间长，爆发痛次数减少、“三阶梯”药物的不良反应减轻。

2.4 针刺疗法 针刺具有疏通经络、调和气血、扶正祛邪、调和阴阳的作用，可有效缓解经络不通和气血不荣导致的疼痛，具有不良反应小、使用方便、价格低廉的优点。李德辉等[23]针刺足三里、太冲、合谷穴配合“三阶梯”止痛治疗胃癌痛60例，其中观察组（“三阶梯”止痛方案加针刺）和对照组（“三阶梯”止痛方案）各30例，结果观察组止痛显效率和减轻不良反应有效率明显高于对照组。张志鹏等[24]用火针治疗癌痛患者50例，结果显示：显效15例，有效31例，无效4例，总有效率92%。董毓敏等[25]运用腕踝针治疗社区中晚期肿瘤患者120例，将其随机分为针药组和药物组各60例，结果针药组平均起效时间、镇痛持续时间和显效率均优于药物组，差异有统计学意义（P<0.05），同时，针药组在控制便秘、恶心的评分优于药物组。惠建荣等[26]使用针刺联合“三阶梯”药物止痛疗法治疗癌性疼痛40例，结果显示观察组疼痛缓解总有效率为82.5%，对照组为57.5%，观察组镇痛起效时间短于对照组，镇痛缓解持续时间长于对照组，并減少了吗啡的用量和降低了因药物产生的不良反应发生率。

2.5 穴位贴敷 穴位贴敷是指将中药外敷与针灸经穴理论结合起来的一种疗法，具体操作是将药膏直接贴敷于某些特定穴位上，以达到治疗疾病的目的。俞文方和沈华江[27]将原发性肝癌患者102例随机分为观察组和对照组，每组51例，对照组选择临床常用的“三阶梯”止痛疗法，观察组在对照组基础上给予中药穴位贴敷，结果显示观察组患者疼痛缓解率为94.12%，高于对照组的78.43%，观察组气滞血瘀证症状评分低于对照组，观察组并发症发生率明显少于对照组。说明在常规西医治疗肝癌癌痛基础上加上中药穴位贴敷，可有效改善患者癌痛和临床症状，提高疗效。李瑛等[28]观察蟾乌凝胶膏穴位贴敷缓解癌症疼痛的临床疗效，将100例晚期癌症患者随机分为观察组，对照组各50例，观察组选用常规“三阶梯”药物联合蟾乌凝胶膏穴位贴敷治疗，对照组单用“三阶梯”止痛药物疗法，结果观察组与对照组比较，观察组在癌痛缓解程度、镇痛起效时间及持续时间均优于对照组（P<0.05），不良反应发生率也明显低于对照组（P<0.05）。孙兴华等[29]使用消癥止痛贴穴位贴敷治疗肝癌癌痛88例，其中观察组44例中，显效24例，有效16例，无效4例，总有效率90.91%，优于对照组。

2.6 穴位注射 穴位注射是传统针刺理论同现代药理学的有机结合，将特定药物注射入穴位中发挥作用，临床证实用于缓解癌痛的疗效确切可靠[30]。骆嘉华等[31]使用吗啡足三里穴位注射治疗重度癌痛患者，随机分为观察组与对照组各64例，观察组给予吗啡双侧足三里注射，对照组给予吗啡肌内注射治疗，与对照组比较，观察组药效起效时间短，维持时间长，治疗后VAS评分明显降低，整体疼痛控制率明显高于对照组，治疗1个月后，观察组T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+、NK细胞水平低于对照组，且不良反应发生率明显低于对照组，治疗有效率高于对照组。表明了吗啡足三里穴位注射治疗重度癌痛可显著加快药物起效时间，延长药效时间，降低不良反应，并有效改善患者免疫功能，提高疗效。陈健琳等[32]将96例骨转移癌痛患者随机分为2组，观察组48例选用悬钟为主穴进行穴位注射吗啡0.5 mg治疗，對照组48例吗啡注射液采用肌内注射，结果显示观察组睡眠时间及疼痛缓解起效时间均优于对照组（P<0.01），疼痛缓解时间观察组长于对照组（P<0.05）。

3 讨论

癌痛作为中晚期癌症患者的伴随症状，严重影响了患者的生命质量，因为生活方式以及社会环境的变化，癌症患者数量逐年上升，据2018全球癌症发病率与死亡率统计，2018年将有1 810万新的癌症病例和960万例癌症死亡病例[33]，如何缓解癌痛成为当今世界公共卫生一大难题。WHO推广的“三阶梯”镇痛原则和NCCN推行的“成人癌痛指南”在控制癌痛及提高患者生命质量方面起到了很大的作用[10]，但当方案内药物没有达到预期疼痛缓解效果时，没有切实可行的替代方法，同时还缺乏对于癌痛的局部处理方案，使得癌痛缓解的总体疗效降低。并且当阿片类药物没有提供足够的疼痛缓解时，“三阶梯”治疗方案缺乏如硬膜外阻滞和神经阻滞等局部介入治疗方法，辅助镇痛方案亦显不足。

中医外治法作为特色辅助镇痛疗法之一，历史悠久，疗效确切，简单易行，临床应用广泛[34]，与常规“三阶梯”止痛疗法合用可有效增强治疗效果，并减少止痛药物的药量，降低药物的不良反应率。但近年来中医外治法还发现了一些不足之处。首先，癌症种类众多，现有专病专治的文献较少，单一的止痛疗法对不同的癌症类型表现出的疗效不一，应增加相关研究，尽快建立癌痛缓解专病专治的体系，针对不同类型的癌痛采用效果更好的外治方法，以提高临床疗效。其次，现有国内研究文献中，大多是临床用药疗效研究，对作用机制研究还相对较少，针灸对缓解癌痛的分子靶点研究尚不明确，还需要进一步研究，同时还应对缓解癌痛中药的有效性及成分进行更深入的研究，还缺乏此类项目的基础实验研究，现大多是临床经验用法，缺乏科学研究的基础。第三，近年来的研究大多是在“三阶梯”止痛疗法的基础上联合中医外治法，单用中医外治法治疗癌痛的文献很少，今后的研究应当考虑单用中医外治法的疗效，避免不适当的滥用。最后，国内研究大多是单中心、小样本的重复观察，缺乏多中心、大样本、盲法的研究，对外治方案的优化凝练不够，今后应当对外治方案不断优化，开展多中心、大样本的观察，建立疗效可靠、方案优化的中医外治癌痛新体系。

参考文献

[1]Bouhassira D，Luporsi E，Krakowski I.Prevalence and incidence of chronic pain with or without neuropathic characteristics in patients with cancer[J].Pain，2017，158（6）：1118-1125.

[2]Schmidt BL.The neurobiology of cancer pain[J].Neuroscientist，2014，20（5）：546-562.

[3]Li X，Xiao W，Yang P，et al.Psychological distress and cancer pain：Results from a controlled cross-sectional survey in China[J].Sci Rep，2017，7（1）：39397.

[4]Bennett MI.Mechanism-based cancer-pain therapy[J].Pain，2017，158 Suppl 1：S74-S78.

[5]Candido KD，Kusper TM，Knezevic NN.New Cancer Pain Treatment Options[J].Curr Pain Headache Rep，2017，21（2）：12.

[6]苏玉茜，邢陆，付善灵.中医治疗癌痛常用方法的研究进展[A].国际数字医学会.2017国际数字医学会数字中医药分会论文集[C].国际数字医学会：湖南中医药大学期刊杂志社，2017.

[7]程海波，吴勉华.癌性疼痛的中医理论探讨[J].中华中医药杂志，2008，23（1）：50-52.

[8]中国中医药研究促进会肿瘤专业委员会.癌性疼痛中医外治诊疗规范专家共识意见[J].北京中医药，2014，33（4）：305-307.

[9]陶方泽，周小敏，罗毅，等.基于数据挖掘的癌性疼痛证治规律研究[J].浙江中医药大学学报，2018，42（8）：662-671.

[10]王院春，王希胜，李仁廷，等.乌香痛消膏外治癌性疼痛40例[J].山东中医杂志，2014，33（3）：188-189.

[11]侯公瑾，柏正平，潘敏求，等.基于聚类分析探讨中医外治法治疗癌性疼痛用药规律[J].湖南中医药大学学报，2018，38（3）：292-295.

[12]王院春，王希胜，惠建荣，等.乌香痛消膏联合阿片类药物治疗中重度癌性疼痛60例临床研究[J].河北中医，2016，38（7）：1007-1010.

[13]马继恒，王国方，戎云霞.龙竭散外敷治疗消化道恶性肿瘤癌性疼痛临床研究[J].新中医，2018，50（6）：179-181.

[14]张红，雷婉丽.中药超微饮片外敷方治疗癌症疼痛56例临床观察[J].湖南中医杂志，2016，32（3）：58-59.

[15]陈宏，张双双，杨科，等.丁香骨痛方外敷联合阿片类药物治疗骨转移癌痛阴证的临床研究[J].中国中医基础医学杂志，2018，24（1）：108-110.

[16]崔广煜.中药外敷治疗肝癌癌痛49例疗效观察[J].内蒙古中医药，2017，36（7）：77-78.

[17]盧艳琳，薛海燕.中医传统疗法在恶性肿瘤治疗中的应用[J].中医学报，2017，32（4）：497-501.

[18]邓娜，桂诗敏，刘庆，等.中药熏蒸法联合三阶梯镇痛治疗晚期癌痛患者疼痛的疗效研究[J].当代医学，2017，23（35）：115-116.

[19]李蒂文，焦丽静，许玲.温经通络方熏蒸治疗癌性疼痛伴焦虑抑郁状态患者41例临床观察[J].中医杂志，2017，58（7）：579-581，596.

[20]薄文，张锋利，李平，等.中药离子导入的治疗进展[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（22）：150-152.

[21]莫港英，苏文智，王道笃，等.癌痛规范化治疗联合超声药物离子导入治疗癌痛的临床研究[J].护理实践与研究，2018，15（11）：126-128.

[22]彭婷婷.定向穴位透药疗法治疗癌性疼痛的临床研究[D].合肥：安徽中医药大学，2017：17-43.

[23]李德辉，孙春霞，范焕芳，等.针刺足三里、太冲、合谷穴配合三阶梯止痛治疗胃癌痛临床观察[J].广州中医药大学学报，2017，34（3）：344-347.

[24]张志鹏，倪育淳，李志辉.火针治疗癌痛临床观察[J].光明中医，2017，32（21）：3134-3136.

[25]董毓敏，杨雅，贾园园，等.腕踝针在社区肿瘤患者癌痛治疗中的作用[J].实用临床护理学（连续型电子期刊），2018，3（11）：99-100.

[26]惠建荣，张楠，李熳，等.针刺联合三阶梯药物止痛法治疗癌性疼痛40例临床观察[J].中医杂志，2019，60（2）：146-149.

[27]俞文方，沈华江.中药穴位贴敷治疗肝癌癌痛疗效观察与护理体会[J].新中医，2018，50（12）：245-248.

[28]李瑛，金辉华，王海琴，等.蟾乌凝胶膏穴位贴敷缓解癌症疼痛临床观察[J].上海针灸杂志，2017，36（4）：397-400.

[29]孙兴华，洪月光，汪旻琦，等.消癥止痛贴穴位贴敷对肝癌镇痛作用的临床疗效观察[J].解放军预防医学杂志，2016，34（S1）：128.

[30]马浩然，王立森.针刺治疗癌痛研究现状[J].中国中医急症，2018，27（9）：1674-1677.

[31]骆嘉华，刘振海，李增辉.吗啡足三里穴位注射治疗重度癌痛的临床疗效研究[J].陕西中医，2018，39（2）：253-255.

[32]陈健琳，宋红伟，黑子明，等.吗啡穴位注射治疗骨转移癌痛的临床研究[J].基层医学论坛，2017，21（7）：771-773.

[33]Bray F，Ferlay J，Soerjomataram I，et al.Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[34]焦良波，刘丹，陈涛，等.华蟾素对骨癌痛大鼠镇痛机制探讨[J].中草药，2020，51（14）：3734-3741.

（2019-10-20收稿 责任编辑：张雄杰）