意识指数(IoC1)联合伤害敏感指数(IoC2)监测在全麻剖宫产中的应用效果

袁保红，刘小男

(重庆医科大学附属第一医院 麻醉科，重庆 400016)

国际和国内指南推荐的剖宫产手术的麻醉方式首选椎管内麻醉，但对于存在椎管内麻醉禁忌证、产妇有大出血风险、胎儿面临生存威胁等情况的患者则必须选择全身麻醉。行全身麻醉需要对麻醉深度精准把握，既不能麻醉过深导致新生儿呼吸抑制，又不能因镇静和镇痛不足导致麻醉过浅，使产妇发生术中知晓和强烈的应激反应，麻醉深度监测设备有助于解决这一难题。目前临床上最常用的麻醉深度监测仪有脑电双频指数(bispectral index,BIS)监测、Narcotrend监测等[1-2]。意识指数联合伤害敏感指数(index of consciousness combined the injury sensitivity index, IoC)监测是一种新型麻醉深度监测方法。据国内外的研究报道，其意识指数1(consciousness index 1,IoC1)和伤害敏感指数2(injury sensitive index 2,IoC2)能良好地反映患者意识水平和镇痛程度，在临床应用中具有一定前景[3-4]。目前国内外关于IoC监测在全麻剖宫产手术中的应用鲜有报道，本研究拟探讨意识指数IoC1联合伤害敏感指数IoC2监测在全麻剖宫产术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取2018年3月至2018年9月于重庆医科大学附属第一医院行全麻剖宫产手术患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～42岁，体质量 60～85 kg，孕周38～42周。术前无全身系统性疾病或慢性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病和再生障碍性贫血等，无意识及精神异常，胎心检查均在正常范围内，无明显的胎儿宫内窘迫。采用随机数字表法，将患者分为两组(n=30)：对照组(C组)和意识指数IoC1联合伤害敏感指数IoC2监测(IoC组)。两组患者年龄、体质指数、孕龄等一般资料的差异无统计学意义。本研究经重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准，所有患者或其家属均获知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法及术中管理:产妇常规术前准备, 入室后开放外周静脉，监测心电图(electrocar-diogram,ECG)、无创血压 (noninvasive-blood pres-sure,NBP)、心率(heart rate,HR)、脉搏血氧饱和度(pluse oxygen saturation,SpO2)，行桡动脉穿刺并持续测压。 IoC组安放电极连接Angel-6000 A脑电麻醉深度多参数监护仪监测麻醉深度。麻醉诱导：两组患者在手术区域消毒铺巾后给予丙泊酚2 mg/kg, 瑞芬太尼1.5 μg/kg, 罗库溴铵0.6 mg/kg, 约1 min左右行气管插管同时开始剖宫产手术, 在胎儿取出结扎脐带后给予咪达唑仑0.05 mg/kg, 舒芬太尼0.4 μg/kg, 麻醉维持采用丙泊酚4～10 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，通气模式采用容量控制通气，初始设定为潮气量(VT)6～8 mL/kg，呼吸频率(RR)12～14次/min，使呼气未二氧化碳(PETCO2)维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

麻醉开始前，将3次测量(入院时、入室前和麻醉前)的患者的HR及平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)的平均值作为基础值。C组由麻醉医师根据HR、MAP调整丙泊酚与瑞芬太尼的泵入速率，使HR维持在60～90次/min，MAP维持在基础值±20%之内；IoC组根据IoC值调节丙泊酚与瑞芬太尼的泵入速率，术中维持IoC1值 40～60作为合理麻醉深度，IoC2值30～50维持对伤害性刺激的控制。如患者出现低血压(MAP低于基础值20%)，静脉推注去氧肾上腺素50 μg或麻黄碱 5～10 mg，如心率低于 50次/min，给予阿托品0.5 mg静脉推注。手术结束时停用所有麻醉药物。麻醉恢复阶段，C组达到拔管指征拔出气管导管；IoC组根据IoC1和IoC2值确定拔管时间。所以麻醉均由同一名麻醉医生完成。

1.2.2 观察指标:观察并记录两组患者麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、插管即刻(T2)、胎儿娩出后(T3)、手术结束时(T4)的MAP、HR，术中出现HR、MAP>基础值±20%发生情况，记录两组患者丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、新生儿阿普加评分(neonatal Apgar score)，麻醉时间、苏醒时间，记录患者术后疼痛评分、恶心、呕吐发生情况，术中知晓发生情况：采用国际上通用的5句话询问患者判断是否存在术中知晓[5]。

1.3 统计学分析

2 结果

与T0相比，两组患者在T1时间点HR、MAP均明显降低，C组患者在T2、T3 时间点HR、MAP明显升高，在手术结束时(T4)HR、MAP明显降低(P< 0.05)；与T0相比， IoC组仅在T2时间点HR、MAP明显增高(P< 0.05)。与C组相比，IoC组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量和苏醒时间明显减少，术中出现HR、MAP>基础值±20%发生率明显减少(P< 0.05)。C组有3例患者术后发生恶心，1例发生呕吐，IoC组术后无恶心呕吐发生(表1～3)。

表1 两组产妇一般情况及临床资料Table 1 Baseline and clinical characteristics of patients in two n=30)

3 讨论

在全身麻醉时，浅麻醉可导致患者术中知晓及术后心理及精神功能障碍，而过深的麻醉会导致患者苏醒延迟、恶心、呕吐发生率增高甚至神经功能损害[6]。特别对于全麻剖宫产， 合适的麻醉深度对母婴安全尤为重要。本研究将IoC1联合IoC2监测应用于全麻剖宫产术中，有助于实现精准化麻醉，加速快速康复外科，改善术后转归。

目前监测麻醉深度的神经电生理指数，如脑电双频指数(BIS)、Narcotrend指数、 听觉诱发电位、 脑功能状态指数等均可以作为全麻意识状态或大脑功能状态的客观指标。意识指数监测是一种新型的基于脑电分析原理的麻醉深度监护仪，分为意识指数IoC1和伤害敏感指数IoC2，可以用于监测麻醉镇静和镇痛深度。IoC1、IoC2数值范围均为0～99，其数值随着镇静/镇痛程度增加而逐渐降低。IoC1数值可以反映患者的镇静水平，数值越低表示镇静深度越深，IoC2 可以判断镇痛水平，数值越低表示镇痛程度越强。一般认为，术中麻醉维持期间镇静程度合适时IoC1数值最佳范围在40～60；镇痛合适时 IoC2数值处于30～50[7]。

表2 两组患者各时间点血压和心率情况Table 2 Comparison results of HR and MAP in n=30)

表3 两组产妇HR、MAP波动及术后恶心、呕吐、术中知晓发生情况

已有多项研究认为IoC能理想地用于监测麻醉期间意识水平，监测一定范围内镇静深度具有较高的有效性和可靠性[8-9]。IoC1与BIS具有良好的相关性，可准确监测全麻手术中意识深度，患者术中心律失常、血压波动、体动等并发症发生率明显下降，相较于传统血流动力学指标，利用 IoC2 调整镇痛深度，术中总的不良反应发生率下降[10]。

本研究结果提示IoC监测用于剖宫产全麻，较传统的根据生命体征、临床经验判断麻醉深度的方法有明显优势。传统的方法根据临床经验判断加深麻醉，往往于血压、心率增高后再使用麻醉药物以加深麻醉，或者在血压、心率明显减低后才减浅麻醉，最终导致使用更多的丙泊酚、瑞芬太尼来维持生命体征平稳，结果使苏醒时间延长；而使用IoC监测则使麻醉深度维持适当的IoC值范围内，及时调整药物剂量，相较传统的麻醉深度判断方法，手术刺激引起患者血流动力学的波动较少，说明IoC监测下的麻醉深度更合适。

BIS和Narcotrend是监测大脑意识状态的经典指标，但均与阿片类药物的镇痛效应无相关性，无法监测伤害性刺激程度。而IoC1和loC2可通过脑电波测量应激反应程度。loCl和IoC2都是根据不同的频段，通过自适应性神经模糊推理系统得出0～99的取值范围，避免了非伤害性刺激所致的交感神经活性增加引起的假阳性结果。

综上所述，麻醉深度监护设备可实时动态地监测药物输注，为临床用药提供指导作用，这相对于经验用药而言，更加安全。IoC1和Ioc2指数作为一种新的麻醉深度监测方法，可以同时对麻醉深度和镇痛情况实时监测，能更加良好的指导全麻剖宫产术中的用药。其在临床中有一定应用前景，其进一步推广也有待于更多的研究验证。