基于循证医学的PDCA循环护理模式在低分子肝素钙注射液致皮下出血中的应用

陈爱珠

(普宁华侨医院，广东 普宁 515300)

低分子肝素钙是一种临床上广泛使用的抗凝药物，能有效抑制血栓形成[1]，在应用中具有缺血事件反跳少、并发症发生率低的优势，不仅应用于急性冠状动脉综合征的常规治疗，还对急性心肌梗死、冠状动脉支架植入术后、不稳定型心绞痛等症状具有显著缓解和治疗作用，已得到国内外专家学者的广泛认可，并在相关指南中被推荐使用[2]。但在临床实际应用过程中，有可能并发注射后的皮下出血，不仅会对患者产生额外的痛苦和经济负担，还会增加患者的紧张心理，滋生对医护人员的不信任感，不利于进一步治疗[3]。本研究探讨了基于循证医学的PDCA循环护理模式在低分子肝素钙注射液致皮下出血患者中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年7月—2020年8月接受低分子肝素钙注射液治疗的患者150 例，其中2018年7月—2019年7月收治的75 例(对照组)接受普通护理，2019年8月—2020年8月收治的75 例(观察组)接受PDCA循环护理模式干预。对照组男49 例，女26 例，年龄(53.2±5.8) 岁；急性心肌梗死31 例，冠状动脉支架植入术后21 例，不稳定型心绞痛23 例。观察组男48 例，女27 例，年龄(56.1±5.7) 岁；急性心肌梗死31 例，冠状动脉支架植入术后21 例，不稳定型心绞痛23 例。两组患者性别、年龄、原发病等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：年龄18～75 周岁；符合低分子肝素钙注射的相关适应证；患者本人及家属签署知情同意书。排除标准：合并重要脏器器质性病变者；合并凝血功能障碍或其他影响凝血的循环系统疾病；有低分子肝素钙注射禁忌证者；妊娠或哺乳期妇女。

1.3 方法

对照组患者接受常规护理干预。进行低分子肝素钙注射时具体操作：注射前将注射器中空气排净，常规碘伏棉签消毒皮肤，以左手食指和拇指将皮肤绷紧，针头斜面向上并与皮肤成30°角刺入，放开左手固定针栓后，确认回抽无血并将药液缓慢注入。之后使用无菌棉签按压3 min。

观察组患者接受基于循证医学的PDCA循环护理模式干预。第一，循证支持。明确低分子肝素钙注射导致皮下出血的问题导向，确定关键词，通过计算机检索查阅相关文献资料，并对证据的可靠性和实用性进行评价。第二，计划阶段(P)。成立专职工作小组，进行低分子肝素钙注射的相关护理知识培训，并结合循证支持阶段收集的资料及患者实际情况，总结注射后皮下出血发生的原因，提炼后提出主要原因和次要原因，针对性制订护理策略。第三，执行阶段(D)。按照计划严格执行方案。确定注射部位为腹部脐周5 cm内，做好核对工作，消毒皮肤范围>5 cm×5 cm，注射前将注射器排尽空气，与皮肤成30～40°角刺入皮下(深度为针梗的1/2～2/3)，左手保持提捏腹壁皮肤，右手缓慢推注药液10 s，药液注射完毕针头停留10 s。注射后继续左手保持提捏腹壁皮肤，快速拔针，无需按压(如有穿刺处出血或渗液，垂直按压针眼3～5 min，力度下陷1 cm为宜)。第四，检查阶段(C)。定期开展检查工作，由护理组长负责，对护理质量进行评价，并总结护理结果，组织内部讨论。重点分析是否仍有皮下出血的发生及原因。第五。处理阶段(A)。针对检查结果所暴露的问题，采取妥善处理措施，完善下一步护理工作，持续开展下一个PDCA循环，对前一个循环的问题进行整改和再评价。

1.4 评价方法

注射完成30 min后，记录两组患者的注射疼痛程度以及出血情况，并使用自制问卷对护理满意度进行调查和对比。其中，疼痛评分使用视觉模拟(VAS)评分系统，范围0～10 分，分值大小与疼痛程度成正比。比较是否发生出血及淤血直径。自制问卷调查评价护理满意度，范围0～100 分，分值大小与护理满意度成正比，0～<60 分为不满意，60～<80 分为基本满意，80～100 分为满意。该问卷信度87.6%，效度85.9%。重度疼痛率=VAS≥8 分例数/总例数×100%。满意度=(满意+基本满意)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组注射疼痛情况比较

观察组患者患肢重度疼痛率(4.00%)显著低于对照组(32.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2 注射出血情况比较

观察组中无皮下出血或出血点<1 cm的患者比例高于对照组，发生≥2 cm出血点的患者比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3 护理满意度比较

观察组患者护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表1 两组患者疼痛程度比较 例(%)

表2 两组患者注射出血情况比较 例(%)

表3 两组患者护理满意度比较 例(%)

3 讨 论

低分子肝素为普通肝素的短链剂，能够与抗凝血酶Ⅲ结合从而发挥抗凝作用。由于不能与多种凝血酶同时结合，故低分子肝素钙只能保留凝血因子Xa的作用，无法对抗凝血酶Ⅲ的抗凝作用[4]。与普通肝素相比，低分子肝素钙注射液的抗Xa因子作用强、抗凝血酶作用弱的特点更为突出[5]。此外，低分子肝素钙还具有结合血浆蛋白能力低、生物利用度高、抗凝活性可预测等优势。在临床应用中，治疗剂量的低分子肝素钙可以无需进行检测活化部分凝血酶时间(APTT)即可进行注射，且半衰期约为普通肝素的2～4 倍[6]。鉴于其半衰期长、生物利用度高、应用相对简便的特点，在急性心肌梗死、冠状动脉支架植入术后、不稳定型心绞痛患者中的应用已较为普及[7]。在实际应用中，皮下出血是低分子肝素钙注射的常见并发症，会导致注射部位出现瘀斑、硬结甚至是血肿，给患者及家属增加不必要的痛苦和负担[8]。本研究中两组患者发生皮下出血的原因：第一，注射时未充分捏起皮肤，导致皮肤褶皱少，毛细血管张力较大，更易受到破坏[9]。第二，注射前完全排出空气，导致注射完成后针头和针乳头内产生真空，不仅不利于药液的充分利用，负压还会加重毛细血管的局部出血[10]。第三，进针与拔针对局部组织的刺激会使浅表皮下组织中的药液浓度上升，阻碍了药液扩散，增加皮下出血。且拔针后的局部揉搓也会导致毛细血管破裂和扩张，增加出血量[11]。循证医学的价值在于以可信的科学研究结果为证据，提出问题，通过Meta分析和实践观察探寻实证[12]，为患者实施最佳的治疗策略。在此基础上，使用新型的PDCA循环护理模式，通过制订计划(P)、执行计划(D)、检查(C)、处理(A) 4个流程，对患者进行标准化、规范化的科学管理[13]。在传统低分子肝素钙注射患者的护理中，护理人员往往难以发挥主观能动性，在医嘱下达后执行相应管理措施，盲目性强，没有明确的目的性、系统性和整体性，也是导致对照组中患者皮下出血发生率高的重要原因[14]。而观察组患者应用PDCA循环管理模式，分析皮下出血的原因，准确、及时查找相关安全隐患，并针对性制订相应管理计划，通过严格落实、定期反馈、评估修正等方式确保执行力度，真正实现了对低分子肝素钙注射患者护理管理的可持续性改进，这也是观察组患者皮下出血发生率更低、护理满意度更高的重要原因[15]。

综上所述，基于循证医学的PDCA循环护理模式能够有效缓解低分子肝素钙注射时的疼痛，并减少皮下出血的发生率，提高患者的护理满意度。有利于改善患者预后，减少并发症。