64排多层螺旋CT血管内成像在颈动脉狭窄诊断中的应用

严德星，熊伟坚，白奕斌，叶峰，陈龙

韶关市第一人民医院医学影像科1、神经外科2、神经内科3，广东韶关512000

颈动脉狭窄主要是因颈动脉粥样斑块所致的颈动脉管腔狭窄，发生率高，临床研究报道，颈动脉狭窄能够增加短暂性脑缺血发作及脑卒中的危险[1]。有研究发现，通过评价颈动脉狭窄的程度及形态能够一定程度上预测脑血管疾病的发生和预后情况[2]。数字减影血管造影(DSA)为颈动脉狭窄诊断的金标准，能够反映颈动脉形态及血流动力学变化，结果准确可靠，但有创伤性，且价格高昂，有一定局限性[3]。近年来无创性血管检查方法已在临床开展，CT血管内成像(CTA)为三维立体成像，能够同时显示血管管壁、腔内外病变，从而形成小血管小分支的精细显像及大范围血管成像[4]。有研究认为，CT对钙化的敏感性高，因此对粥样硬化斑块所致的管腔狭窄有较高的特异度及灵敏度[5]。64排多层螺旋CT的Z轴分辨率较高，能够进行任意方向的间隔重建，对小血管有着较高的分辨率[6]。本研究主要分析64排螺旋CTA在颈动脉狭窄诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年10月至2020年10月韶关市第一人民医院收治的68例疑似颈动脉狭窄患者为研究对象。纳入标准：①患者有耳鸣、头痛、视物模糊、眩晕等颈动脉狭窄表现，均进行DSA及CTA检查，间隔时间在7 d内；②意识清醒，无认知功能障碍；③临床资料完整。排除标准：①造影剂过敏者；②严重肝肾功能障碍者；③近期感染者；④恶性肿瘤者。68例患者中男性32例，女性36例；年龄48～78岁，平均(62.41±4.25)岁；合并糖尿病6例，高血压9例，冠心病9例；既往饮酒史35例，吸烟史30例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，所有患者均对本研究知情并签署同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 64排螺旋CTA检查采用德国西门子Definition AS+64排128层螺旋CT机进行扫描，高压注射器为Medrad Stellant，用螺旋方式进行扫描，参数设置：ref.mAs 120，管电压为100 kV，螺距为1.2，旋转时间为0.33 s，扫描时间为3～4 s，延迟时间2 s，层厚128×0.6 mm，重建层厚0.6 mm，重建增量0.4 mm。指导患者处于平卧位，充分暴露颈部皮肤，严格固定头部。由下至上扫描，扫描时定位线分别设在升主动脉弓部和颅底，常规颈部平扫完成后予以造影剂示踪法扫描系统行增强扫描。用双筒高压注射器以4.5～5 mL/s流速经静脉团注36～45 mL非离子型对比剂碘剂(碘帕醇300，国药准字H20053385)，监测兴趣区密度达到预设值(100 Hu)时，触发并延迟2 s扫描。扫描原始数据传输至Syngo.via后工作站予以处理，通过减影软件在数据中减去骨骼图像，用原始图、MIP、VR、MPR等图像后处理方式重建颈动脉血管。记录病变血管狭窄程度、部位等情况。斑块形态特点：对比剂进入斑块组织内深度＞1 mm判定为溃疡斑块；表层凹凸不平，欠光滑，管腔分布粗细不均判定为不规则斑块；余下为平滑斑块。

1.2.2 DSA检查采用西门子Axiom Artis FA X线血管机进行，指导患者为仰卧位，使双侧腹股沟区暴露，备皮和消毒铺巾。在腹股沟中点下方2～3 cm的股动脉搏动区域予2%利多卡因局部麻醉。以Sledinger术在股动脉穿刺，放置5F导管鞘，通过导管鞘于导丝引导下放置5F导管，分别进行颈动脉和颅内动脉造影，保留造影图像，查看有无管腔狭窄、闭塞及斑块等。

1.3 颈动脉狭窄程度评价64排螺旋CTA及DSA检查均由两名年资5年以上、经验丰富的影像学医师阅片，两者意见不一致时经讨论后明确最终结果。参照相关文献[7]进行颈动脉狭窄程度评价，无狭窄为正常；狭窄率＜50%为轻度狭窄；狭窄率50%～69%为中度狭窄；狭窄率70%～99%为重度狭窄；狭窄率100%为闭塞。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 64 排螺旋CTA诊断颈动脉的狭窄程度情况68例患者包含261个血管节段，DSA检查提示，57例患者发生颈动脉狭窄，共95节段发生程度不一的颈动脉狭窄，占36.40%；以DSA为诊断金标准，64排螺旋CTA对颈动脉狭窄程度诊断的总准确率为95.40%(249/261)，其中诊断颈动脉无狭窄的准确率为96.39%(160/166)，轻度狭窄的准确率为86.21%(25/29)，中度狭窄的准确率为95.00%(38/40)，重度狭窄的准确率为100%(20/20)，闭塞的准确率为100%(6/6)，64排螺旋CTA对颈动脉无狭窄、轻度狭窄诊断的准确率与DSA比较差异均有统计学意义(χ2=6.110、4.296，P=0.013、0.038)；CTA对颈动脉中度狭窄与DSA比较差异无统计学意义(χ2=2.051，P=0.152)，与DSA比较，64排螺旋CTA对颈动脉重度狭窄及闭塞诊断的准确率为100%，见表1。

表1 DSA和64排螺旋CTA诊断颈动脉狭窄程度(段)

2.2 64 排螺旋CTA诊断颈动脉狭窄情况以DSA作为诊断颈动脉狭窄的金标准，64排螺旋CTA诊断颈动脉狭窄的准确率为95.59%(65/68)，灵敏度为96.49%(55/57)，特异度为90.91%(10/11)，与DSA检查的结果比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。颈动脉狭窄的影像学图像见图1。

图1 颈动脉狭窄的影像学图像

表2 DSA和64排螺旋CTA诊断颈动脉狭窄情况(例)

2.3 64 排螺旋CTA诊断颈动脉粥样硬化斑块形态情况64排螺旋CTA提示94段狭窄颈动脉，排除闭塞动脉，颈动脉粥样硬化斑块共89个，其中溃疡斑块9个，占10.11%，不规则斑块22个，占24.72%，光滑斑块58个，占65.17%。

3 讨论

颈动脉是大脑营养和血液供应的主要动脉之一，临床资料指出，颈动脉狭窄程度、颈动脉斑块形态特征和缺血性脑卒中的发生有紧密联系[8-9]。颈动脉狭窄所致的粥样硬化能够激活凝血和血小板因子，产生血栓，导致血管阻塞，另外斑块不断增大，又可导致动脉闭塞，引起脑组织缺血。调查研究发现，大部分颈动脉粥样硬化患者早期缺乏特异表现，部分患者确诊时已合并相关并发症[10]。颈动脉狭窄的筛查有利于颈动脉粥样硬化的早期发现，对动脉粥样硬化性缺血性脑血管疾病的预防有积极影响。DSA为目前评估血管狭窄最可靠的方式，对血管狭窄的分辨率高，但具有侵袭性及围术期并发症[11]。另有研究认为，和颈动脉病变病理标本进行比较，DSA对颈动脉狭窄程度存在低估可能性[12]。颈动脉彩超为初步评价颈动脉狭窄的首选方式，具有可重复、安全、快速等特点，能够一定程度地反映颈动脉斑块狭窄程度和性质[13]。但颈动脉彩超对颈动脉轻度狭窄病变的灵敏度低，且其准确度存在较高的主观性。

CTA为无创血管造影术，其空间分辨率高，成像速度快，不受吞咽、搏动及体内金属的影响。CTA通过64排螺旋CT能够得到多方位的三维图像，清晰显示狭窄管腔、斑块和血管壁钙化灶，利于狭窄程度、斑块组成成分和形态的评价，从而提高血管性狭窄的诊断，避免主观误差对诊断结果产生影响[14]。64排螺旋CT较16排、8排螺旋CT，其空间分辨率、时间分辨率及密度分辨率显著提高。MIP为64排螺旋CT的最常用三维成像法，其可区分骨骼肌钙化，能够清晰显示重度狭窄血管和小血管。VR为评价颈动脉血管的可靠方法，其通过伪彩技术能够清晰、生动的显示血管。MPR及CPR可进行冠状位及矢状位等多平面重建，从不同角度评价颈动脉形态及解剖特点。现有研究表明，MPR能够清晰显示血栓、钙化和粥样斑块，还可通过CT值评价斑块软硬程度[15]。

相关研究报道，在诊断血管性狭窄方面，以DSA为金标准，CTA的准确率能够达到95%以上[16]。朴成浩等[17]研究也表示，CTA对颈动脉重度狭窄及闭塞的诊断率可达100%。本研究结果显示，68例患者中DSA检出57例颈动脉狭窄，64排螺旋CTA检出56例颈动脉狭窄，其灵敏度、特异度及准确性均在90%以上。且64排螺旋CTA在颈动脉狭窄程度的分级上与DSA有较高的一致性，对重度狭窄及闭塞颈动脉的诊断率均为100%，提示64排螺旋CTA能够作为颈动脉狭窄诊断的可靠方式。但64排螺旋CTA是否可取代DSA仍需更多数据支持。有研究指出，钙化较大时CTA易扩大狭窄程度，并存在一定放射性，另外造影剂对机体有潜在的肾毒性[18]。本研究发现，64排螺旋CTA对颈动脉无狭窄、轻度狭窄诊断的准确率与DSA比较有显著差异，本研究中有2例患者经DSA诊断正常，64排螺旋CTA诊断为轻度颈动脉狭窄，再次观察64排螺旋CTA图像发现扫描延时晚，引起颈内静脉回流造影剂浓度增加，导致颈内动脉边缘发生锯齿状伪影，从而形成假象。

有文献报道，粥样硬化斑块的形态较狭窄程度有更高的价值，更能预测缺血性脑卒中的发生[19]。CTA可反映自然状态下机体脑血流动力学、钙化斑块及附壁血栓，对斑块形态的预测价值较高[20]。本研究结果显示，89个颈动脉粥样硬化斑块中溃疡斑块最少，其次为不规则斑块，光滑斑块率最高。涂波等[21]研究报道，CTA对颈动脉粥样斑块形态的诊断价值高于DSA。但本研究未对此进行对比，有待后续研究进一步完善。另外64排螺旋CTA检查为提高重建后图像的清晰度，减少容积伪影，需增加管电流，从而增加了受检者的有效辐射剂量。同时高低浓度的对比剂虽可得到较高的成像质量，但其黏滞度和渗透压增加所致的肾脏、心脑血管等毒副反应较突出。因此在确保图像质量较高的基础上，尽可能的降低受检者的有效辐射剂量，优化对比剂使用有重要作用。既往多选择120 kV管电压，本研究将管电压下调至100 kV，能够减少辐射强度，且可保证图像的信噪比；同时选择低浓度对比剂扫描可降低碘总量，减轻对比剂的毒副反应，提高扫描安全性。

综上所述，64排螺旋CTA检查颈动脉狭窄结果与DSA检查结果一致性较高，可以提供管腔狭窄程度评估及识别斑块特征。颈动脉64排螺旋CTA检查为无创、安全、有效的影像学检查，可以为颈动脉狭窄诊断提供准确、快捷的诊断依据。